martes, 20 de junio de 2017

GEROCULTORAS SUB-MILEURISTAS

A veces las cosas más sencillas acaban convirtiéndose en las más complicadas.

El VI Convenio colectivo Marco que rige las relaciones laborales en el sector de la dependencia (residencias de mayores, centros de día o servicios de teleasistencia) en la mayor parte de España tenía unas previsiones de incremento salarial que se hacían depender de la evolución de la economía española.

En aplicación del convenio (vigente hasta que se apruebe el séptimo), este año tocaba un aumento automático de salarios.

El problema llegó en el momento de hacer públicas las tablas salariales que contuviesen el mencionado incremento salarial.

En años anteriores, con los salarios congelados, no parecía problemático el no publicar nada en el BOE pero ahora sí.

La cosa ha ido avanzando lentamente. Primero se difundieron las "tablas oficiosas" después las partes llegaron al acuerdo de publicarlas y ahora, finalmente el BOE las ha plasmado oficialmente.

Aquí están


Ahora lo que cabe preguntarse es: si apostamos por ofrecer servicios de calidad a nuestros mayores (que somos nosotros mismos en unos años); si queremos aplicar modelos de Atención Centrada en la Persona en los que la gerocultora/auxiliar es la protagonista, junto con el propio mayor, del proceso de cuidado, ¿Podemos tener un sistema en el que esta profesional gana menos de mil euros al mes?

La respuesta es obvia: lo tenemos.  Pero ¿lo podremos seguir teniendo?

Cada vez hay menos personas jóvenes en proporción a los mayores.  Dentro de unos veinte años, cuando nos  estemos acercando al 30% de personas de más de 65 años (hoy son el 18%), será verdaderamente difícil encontrar a quien quiera trabajar haciendo labores de gerocultor.  Tenemos que ir preparando el camino y, la verdad, salarios sub-mileuristas son un ingrediente amargo de la receta.

El problema es que todo forma parte de la misma ecuación.   Allí donde la administración paga más  sus plazas concertadas, (vease País Vasco, en Guipúzcoa, por ejemplo 2.700 Euros al mes), los profesionales que trabajan en el sector tienen salarios más altos; en los mismos lugares, quienes no pueden acceder a plaza pública se ven incapaces de pagar los precios de las plazas privadas y optan por acudir a comunidades cercanas con convenios menos elevados y un precio más acorde con sus bolsillos.

Si alrededor de lo que factura una residencia de tercera edad lo gasta en personal y la demanda pública y privada pueden pagar determinados precios, los salarios de los profesionales acabarán adaptándose a los mismos.

Ya lo he explicado muchas veces pero lo voy a hacer de nuevo:  Cuando empecé a trabajar como inspector de residencias en 1991, el precio mensual de una residencia para mayores en Barcelona era de unas 65.000 pesetas al mes, cantidad que coincidía más o menos con lo que ganaba una gerocultora.  En los siguientes veinticinco años hemos introducido normativas y el sector ha hecho un gran esfuerzo de profesionalización que ha conllevado un incremento en los costes de los centros.  Ahora, el salario base de una gerocultora es algo inferior a los mil euros y en Barcelona la plaza en una residencia privada ronda los 1.750€ (sobrepasando muchas de ellas los 2.000€).

La consecuencia de esta evolución la vemos en el día a día de las residencias.  La posibilidad de ingresar a un familiar dependiente en una residencia privada requiere ahora un sacrificio mucho más elevado ahora que hace veinte años.  En consecuencia los residentes ingresan en un estado mucho más comprometido y requieren muchas más atenciones socio-sanitarias.  Las residencias son cada vez más centros residenciales para personas frágiles, con enfermedades crónicas, con polimedicación y con una elevada necesidad de apoyos.

Difícilmente podrán pagar más las residencias a sus empleados si nose incrementan los precios y difícilmente se incrementarán de forma importante los precios en una situación como la actual, en la que todavía nos estamos recuperando de la crisis.

Es en momentos como éste cuando necesitamos a gente imaginativa que planteen iniciativas originales.   ¿Alguien así está leyendo estas líneas?

lunes, 12 de junio de 2017

De viaje geroasistencial por Dinamarca, visitamos Dronning Anne Marie Centret



Volvemos a Escandinavia en un viaje geroasistencial organizado por Inforesidencias.com.  En esta ocasión somos 23 participantes y vamos a pasar cinco días entre Dinamarca y Suecia visitando residencias que tengan en común, además de la aplicación del modelo nórdico de Atención Centrada en la Persona, el uso de alta tecnología en el diseño y funcionamiento de los centros.  Como siempre que viajamos al Norte hemos contado con el apoyo fundamental de Astrid Lindstrom, una especialista en servicios sociales que posiblemente sea la mayor conocedora de los modelos de atención escandinavos en relación a los españoles.

El aspecto exterior no es nada institucional
Empezamos en la Vivienda Asistida (un híbrido entre residencia/apartamentos para mayores/unidades de convivencia que es el modelo dominante en Escandinavia) Dronning Anne Marie Centret de OK-Fonden.

OK-FONDEN es una Organización sin fin de lucro, fundada en 1967, propietaria de 15 establecimientos para personas mayores, 4 para personas con enfermedad mental y 1 establecimiento específico de cuidados paliativos tipo Hospice.  Esta entidad ha creado hace unos años una filial,  OK-Bolig A/S para el desarrollo de nuevos proyectos de Vivienda Asistida y de “Senior Colaborativas” (SeniorCo-Housing), la modernización de las antiguas el resultado es una verdadera especialista en diseño de lugares para la vida de personas mayores.  Una de las iniciativas que están llevando a cabo es la construcción en el centro de Dinamarca de una comunidad para personas con demencia pero a la vez para todo tipo de personas en la que convivan los mayores con cuidadores, estudiantes y otras personas, un lugar totalmente accesible física y cognitivamente para que todos, incluso quienes sufren demencia, puedan vivir bien. Verdaderos modelos de Atención Centrada en la Persona (ACP).

La Vivienda Asistida DRONNING ANNE MARIE CENTRET fue construida en 1978 y reformada en 2010, formando un conjunto de 3 edificios de 2 plantas, con 70 apartamentos de 65 a 85m2, agrupados en unidades de convivencia (modelo housing), con cocina y comedor en cada unidad, repartidas en dos alas, con terrazas y acceso a jardines. Y, en el edificio central, una cocina central, un café y salas para realizar actividades.  Podéis ver su perfil de Facebook aquí https://www.facebook.com/dronningamc.

Algo que sorprende cuando visitas la residencia es la sensación de libertad con la que viven los

residentes, muchos de ellos con un estado cognitivo deteriorado.  La ley prohíbe tener las puertas cerradas por lo que han optado por algo que ya hemos visto en Holanda, Alemania y también en España: disimular las puertas con imágenes que, salvo que sepas que lo que hay detrás es una puerta la hace pasar desapercibida.   Lo original de esta residencia es que los trampantojos no son vinilos o fotografías de papel pegadas sino que están pintados a mano convirtiéndose en unas pequeñas obras de arte.  Aquí tenéis algunos ejemplos.

No es una librería, es una salida de emergencia
Una pequeña obra de arte
Los apartamentos son posiblemente los más grandes que he visto en una residencia en mi vida, verdaderamente tienen más de 60m2 repartidos en dormitorio, minicocina, salita y un gran lavabo adaptado.  Lo único que pone la residencia es la cama, todo lo demás es del propio residente por lo que cada apartamento es totalmente diferente de los otros. Nos enseñan algunos que son los que sus ocupantes han accedido a abrir y, la verdad, tenemos la sensación de entrar en “su casa” no en una habitación. Nos comentan que en la reforma de 2010 sacaron dos de cada tres de los antiguos y colocaron en todos unas grúas de techo que permiten levantar y movilizar a los residentes de una forma original.


El exterior también resulta interesante.    Una zona ajardinada enorme con una valla que sólo la separa parcialmente de la calle exterior peatonal.  Esto quiere decir que una persona puede salir del jardín sin pasar por puerta alguna y simplemente irse.

Aquí empieza la experiencia interesante para un conjunto residencial que en total tiene casi a 100 residentes, el 80% con deterioro cognitivo.  Lo primero es que todo el equipo tiene que intentar que en la residencia pasen cosas interesantes para que los residentes se queden y no se vayan.

Cuando éstos se van, cosa que pasa a menudo, suelen ir a las tiendas que hay alrededor (un supermercado o una panadería). Pues la residencia ha llegado a un acuerdo con esas tiendas, ha formado a los empleados y les ha animado a que, si va algún mayor que parezca desorientado, le tienen que tratar de una forma determinada que no le ponga nervioso; si el mayor coge algo del súper, le hacen la cuenta, apuntan la guardan y después la residencia se hace cargo (pasándole la cuenta al residente, supongo) de lo comprado.  De esta manera la residencia ha ido formando a “voluntarios del alzheimer” que ayudan a que la vida de las personas con demencia sea la más normal posible.  A mí, lo confieso, me parece bastante increíble pero tal como nos lo cuentan no parece que estén mintiendo
 
La habitación apartamento individual con sus tres espacios
¿Qué hacer en la residencia para que sea tan interesante que los mayores prefieran quedarse?  Eso es responsabilidad del amplio equipo de personas que trabajan: contando atención directa e indirecta tienen 0,90 empleados por cada residente.  Esa cifra es muy interesante pero poco útil para hacer comparaciones. En las residencias danesas quienes trabajan en turno de noche, nos cuentan, trabajan 27 horas a la semana y quienes lo hacen en turno de día 37 por lo que, contando vacaciones.. se convierte en jornadas anuales de unas 1600 h.

Los empleados piensan siempre cosas para hacer que sean interesantes, signifiquen cosas y hagan que los residentes se sientan útiles. O sea muchas cosas domésticas, juegos a los que jugaban antes de ir al centro y muchas actividades de exterior.

Aquí un detalle simpático. Muchos daneses han practicado durante su vida el camping en roulotte, para ellos hay una en el jardín que utilizan para tomar el café o pasar el rato. A veces montan sillas y mesas plegables alrededor y hacen camping. Hasta ahora no se han quedado a dormir en la caravana pero no renuncian a hacerlo algún día.

Caravana reminiscente

Esto no lo vimos pero es lo que hacen como actividad significativo/campista

Cada habitación/apartamento con su balcón o porche

Una orientación al exterior verdaderamente espectacular

Los asistentes estamos de acuerdo que quizás tampoco querríamos irnos.

Como todo lo bonito tiene su lado pecuniario, hacemos las preguntas de rigor. ¿Cuánto cuesta? ¿Quién lo paga? ¿Cuánto ganan los empleados?

Según la Ley Danesa todos tienen derecho a una atención residencial si reúnen unos requisitos. Esta atención y financiación se gestiona desde los municipios. En el que visitamos calculan que el coste de la atención residencial, o sea lo que pagan por los cuidados que recibe la persona es de 130€/día, y es una cantidad que paga el municipio al prestador.   Además de este coste está el alquiler del apartamento y los costes hoteleros que paga cada residente y que viene a rondar los 1.000/1.200 Euros mensuales dependiendo del apartamento en sí.  Además hay algunos gastos adicionales y algunos servicios que se pagan a parte pero que no son muy significativos.  Aunque hacer una suma global puede resultar engañoso ya que tenemos en cuenta lo que es el alquiler del espacio, que entienden en Escandinavia que debe ser pagado por la persona, y la atención.  Podemos pensar que el coste total ronda los 4.500 Euros.

El salario del personal también es elevado, en comparación con España.  Lo que escribo es lo que nos responden ellos por lo que no son datos oficiales que haya consultado.  Nos hablan de un salario bruto anual de unos 49.000 Euros brutos para un profesional medio que, tras deducir el 40% de impuestos supone un salario neto de 2.200/2.400 Euros al mes.

Si alguien que conozca a fondo el sistema danés quiere corregir alguno de estos datos le invito a hacerlo en el apartado de comentarios.

Como siempre que visitamos Escandinavia, sales pensando, “Me encanta, pero ¿cómo pueden mantener esto?”. 

El grupo con nuestros anfitriones. Gracias.

 Yo me quedo con este pensamiento, otro día os explico la residencia high tech que hemos visto el mismo día por la tarde donde están aplicando el sistema Lean de Toyota para optimizar la eficiencia de forma que los empleados utilicen el mínimo tiempo posible haciendo cosas que no tienen que ver con el bienestar directo de los residentes, es lo que llaman “manos tibias” pero eso os lo cuento otro día.

viernes, 12 de mayo de 2017

Atención Centrada en la Persona: Un cigarrillo y una copa de vino

Ahora ya no parece algo tan extraño pero cuando hace unos cuantos años visité la residencia Lamorous de la Fundación Matia en San Sebastián, que se había inaugurado poco antes, me sorprendió mucho que allí dejasen tomar vino a los residentes que así lo preferían.

Me parece que por entonces no se hablaba como tal de la "Atención Centrada en la Persona" pero ellos ya estaban practicando algo inspirado en los mismos principios y que después han seguido desarrollando.  He tenido la ocasión de visitar esa residencia dos veces más y, con el modelo Etxean Ondo fueron los que habilitaron la primera Unidad de Convivencia que he visto en España.

Como digo, hoy ya no es tan extraño que las residencias respeten las preferencias de los usuarios, aunque a veces algunas dicen que lo hacen cuando la verdad es un poco diferente.

Me imagino con de 90 años viviendo en una residencia.  Tengo diabetes y soy hipertenso, me gusta la comida sin sal y beber mucha agua; participar en talleres de memoria, pintar mandalas y me lo paso de miedo jugando con una pelota sentado en una silla y pasándosela a otros residentes.  Me encanta la televisión y estar sentado en el salón.  Y, ¡sí señores! tengo exactamente lo que me gusta.

Ahora vuelvo a imaginarme con 90 años y viviendo en una residencia. Tengo diabietes y soy hipertenso. Me encanta comer alimentos grasos y dulces además de beber vino en las comidas y una copita de anís por las noches.  Además fumo y me gustaría hacerlo en mi habitación. Tengo mal genio, he vivido solo muchos años y me cuesta relacionarme con los demás por lo que las actividades comunitarias me irritan.  Me molesta "estar rodeado de viejos" Si por mi fuese, me pasaría la mayor parte del día en mi habitación, fumando.   A veces he pensado volver a vivir solo pero, con una pierna amputada y bastante sobrepeso, sé que no es una opción. Estoy bastante cabreado (un estado que ha sido bastante normal durante mi vida).

Sé que son ejemplos extremos, casi ridículos, pero me sirven para ilustrar que la Atención Centrada en la Persona obliga a un conocimiento profundo de la vida anterior de la persona, a una cierta planificación y, a veces a un esfuerzo de comunicación y establecimiento de consensos que puede resultar difícil.

Hace tiempo que pienso que cada cosa tiene su chiste y el de la Atención Centrada en la Persona es aquél que exlicaba el genial Eugenio "No comas más galletas que vas a reventar.  Pues dame otra, y aparta".

Hablar mucho y entender qué prefiere cada uno para poder respetarlo.  Estar dispuestos a aceptar que alguien quiera algo que nos parece inadecuado y, en algunos casos, establecer límites cuando la preferencia afecta negativamente a tercera personas o nos obligaría a actuar contra principios éticos.

Todo esto me ha venido a la cabeza cuando he visto esta foto y he leído la noticia


Un hospital de Dinamarca ha cumplido las úlitma voluntad de un enfermo terminal que estaba ingresado.  Esta consistía en poder fumarse un cigarrillo y beberse una copa de vino.

Sé que es un hospital, no una residencia, pero la comparación es automática.  Parece que el paciente está fumando en su cama en una terraza del centro y que pronto se beberá el vino que le están ofreciendo.

Lo que resulta llamativo es que esta fotografía se haga viral en internet.

Quizás dentro de unos años algo así pase desapercibido por su normalidad.

De momento, en el viaje geroasistencial a Holanda organizado por Inforesidencias.com vimos un centro en el que se practicaba "La Cultura del Sí en Residencias"  donde esto podría haber sido posible.

viernes, 21 de abril de 2017

LA GUARDA DE HECHO Y EL INGRESO EN RESIDENCIAS DE MAYORES

Otra vez la “Guarda de Fe”.  Instrucciones para salir del paso

Últimamente muchas personas me preguntan sobre lo que está pasando con la “Guarda de Fe”.    No es que de repente una ola de ferviente religiosidad esté afectando al sector de las residencias catalanas sino que la Generalitat, de una forma un tanto exótica ha decidido insuflar nueva vida a un artículo del Código Civil de Cataluña, el que trata de la Guarda de Hecho (Guarda de Fet),  y lo ha hecho de una forma que, me temo, va a generar mucho papeleo en los próximos meses, que alguna residencia reciba una sanción administrativa y que muy pocos residentes vean incrementada su protección jurídica.

Voy a intentar ser ordenado así que dividiré este post en tres partes:

¿Tiene valor jurídico la instrucción que ha emitido la Generalitat?


Para quien no sepa de qué estoy hablando:  me refiero a la Instrucciones 1/2017 del Departamento de Trabajo, Asuntos Sociales y Familias sobre la libertad de ingresar y permanecer en un establecimiento residencial de las personas que no pueden manifestar libremente su voluntad pero no tienen la capacidad modificada judicialmente.

Ese documento firmado por el Secretario general del Departamento de Trabajo, Asuntos Sociales y Familias el 31 de marzo de 2017 contiene unas instrucciones dirigidas a residencias.

Algunas residencias lo han recibido porque la Generalitat lo ha enviado a las asociaciones patronales y éstas lo han difundido por correo electrónico; a otras se lo ha dado en mano un/a inspector/a o, si es colaboradora o concertada se lo han enviado desde los servicios territoriales.  Siempre por mail.

¿Es posible que alguien no  lo haya recibido?  Sí.  ¿Tiene esto relevancia? Sí.

En un estado de derecho, como el que nos gusta pensar que tenemos, cuando los poderes públicos dictan “actos” (autorizaciones, sanciones, subvenciones…) las comunican directamente al interesado.  Cuando dicta “normas”, o sea algo que se aplica en múltiples ocasiones y que no se agota cuando se cumple, debe seguir un procedimiento bastante estricto.  Es más, sólo algunos órganos de la administración pueden dictar normas y cuando lo hacen deben publicarlas en un diario oficial para que todos los destinatarios puedan enterarse y, si lo creen oportuno, recurrirlo ante los tribunales

Pensemos que en Castilla León la normativa que regula cómo deben ser las residencias fue declarada ilegal por parte de los tribunales porque en su trámite de elaboración se saltaron un paso. Esto llegó a ser así porque una Fundación cuestionó la legalidad del decreto tras su publicación.

La Generalitat, a mi entender, debería haber publicado un Decreto.  De hecho tenemos un antecedente.  En 1990 la Generalitat de entonces publicó el Decreto 145/1990 en el que se establecía el sistema de ingreso en residencias aplicando el entonces vigente artículo 211 del Código Civil.

A mí me parece que la Generalitat no ha querido poner en marcha la maquinaria reglamentaria que le permitiese producir un Decreto y ha ido por la vía fácil, el por qué, lo ignoro.

A pesar de que piense que el sistema elegido no es el adecuado.  Lo hecho, hecho está, y salvo que alguien quiera presentar un recurso contra esta instrucción, si yo dirigiese una residencia, le dedicaría un rato.

Sobre el contenido de la instrucción


Lo que quiere la instrucción es que desde las residencias se dé cumplimiento al artículo 225.2.2 del código civil de Cataluña que dice: "En caso de guarda de hecho de una persona mayor de edad en la que se da una causa de incapacitación, si ésta está en un establecimiento residencial, la persona titular del establecimiento residencial lo comunicará a la autoridad judicial o al ministerio fiscal en el plazo fijado en el apartado 1".

Hasta que se nos ha aparecido esta instrucción las residencias aplicaban el artículo 7.2 del Decreto 284/1996 que dice:

7.2 En el ingreso, la entidad titular del
establecimiento residencial tendrá que disponer
de un informe médico, efectuado como máximo en
los tres meses anteriores al ingreso, a excepción
hecha de los casos urgentes, y que tendrá que
contener como mínimo:
 a) Datos personales.
 b) Enfermedades activas.
 c) Alergias y contraindicaciones.
 d) Medicación prescrita.
 e) Régimen dietético.
 f) Atenciones sanitarias o de enfermería que
necesita.
 g) Valoración de la disminución, cuando sea
procedente.
 7.3 El ingreso en establecimientos residenciales
de personas que no pueden manifestar libremente
su voluntad, ya que por razón de sus
circunstancias personales puedan ser declaradas
incapaces, comporta que el director técnico del
establecimiento sea el guardador de hecho
cuando el ingreso de la persona se haya realizado
sin la intervención de alguna de las personas que
se indican a continuación:
 a) Cónyuge o pareja estable conviviente.
 b) Descendientes mayores de edad o bien
ascendientes.
 c) El cónyuge del padre o de la madre si ha
habido convivencia durante tres años con la
persona que ha de ingresar.
 d) Hermanos.
 e) La persona que haya asumido la guarda de
hecho, siempre que haya comunicado el hecho de
la guarda al juez o al ministerio fiscal.
 Se dejará constancia en el expediente asistencial
de los familiares que han intervenido en el
ingreso, así como de la comunicación al juez o
ministerio fiscal efectuada por la persona que
ostenta la guarda de hecho.
 7.4 En aplicación de lo previsto en la Ley 9/1998,
de 15 de julio, del código de familia, cuando el
director técnico del establecimiento asuma la
guarda de hecho por no haber intervenido en el
ingreso las personas que se indican en el
apartado anterior, tendrá que comunicar al juez el
hecho de la acogida, en el plazo máximo de 15
días.
 Esta notificación al juez se ha de acompañar, en
relación con la persona acogida, de la
documentación siguiente:
 a) Un informe médico con indicación de las
enfermedades o deficiencias persistentes de
carácter físico o psíquico.
 b) Un informe social con indicación de las
circunstancias personales, familiares y sociales.
 c) Relación de bienes conocidos respecto a los
que se llevará la administración ordinaria o, si es
el caso, circunstancias que concurren.
 d) El contrato de prestación de servicios con
indicación del precio de la estancia mensual y de
los servicios complementarios, y el reglamento de
régimen interno del establecimiento.
 De esta notificación y documentación se tramitará
copia al ministerio fiscal, con indicación del
juzgado al que se ha enviado.

Según este artículo, todos entendíamos que, cuando el ingreso lo efectuaba un familiar directo que se hacía cargo de la persona no había que hacer comunicación alguna.

Ahora la instrucción difundida ofrece otra interpretación y determina en 9 puntos cómo hay que actuar.

1. Las funciones de guardador de hecho serán ejercidas por la persona que asume la dirección técnica del establecimiento residencial en caso que no las ejerza ninguna de las siguientes personas:

a) El cónyuge o el conviviente en pareja estable de la persona, si hay convivencia.
b) Los descendientes mayores de edad de la persona.

e) Los ascendientes del menor o persona, a menos que se prorrogue o rehabilite la potestad parental.

d) En caso de muerte del progenitor del menor o persona, el cónyuge o el conviviente en pareja estable de aquel, si convive con la persona que se tiene que poner en tutela.

e) Los hermanos del menor o persona.

d) Cualquier otra persona nombrada por la autoridad judicial

El ejercicio de la guarda de hecho por parte del director técnico será temporal mientras el juez no determine la persona que ha de ejercer la guarda de feto la institución tutelar que corresponda.

2. El titular del establecimiento residencial o el director técnico en su nombre, deberá comunicar a la autoridad judicial o al Ministerio Fiscal el ingreso de todas las personas que presenten una causa de modificación de la capacidad pero no tengan la capacidad modificada judicialmente cuando no puedan expresar libremente su voluntad de ingresar o permanecer en el centro residencial, tanto si el ingreso lo ha efectuado alguna de las personas del punto anterior (Modelo Anexo 1) como si no consta ninguna persona como guardadora de hecho (Modelo Anexo 2).

3. Esta comunicación se efectuará en el plazo máximo de 72h a contar desde el ingreso efectivo de la persona en el centro o desde el momento en que se acredita mediante informe medie la pérdida de su capacidad para expresar libremente su voluntad si las personas ya están ingresadas.

Si el guardador de hecho es una persona diferente del director del establecimiento se requerirá copia de la comunicación que esta persona haya hecho al juez o fiscal.

Si el guardador de hecho no ha comunicado la guarda al juez o fiscal antes del ingreso, se le facilitará el modelo de asunción de guarda de hecho del anexo 3 de estas instrucciones y una vez cumplimentado por guardador, el titular del establecimiento o el director en su nombre, la remitirá al juez o fiscal en el plazo máximo de 72 horas desde el ingreso, junto con la documentación especificada en el punto 4 de estas instrucciones.

El plazo máximo de 1 mes a contar a partir de la entrada en vigor de estas instrucciones, los titulares de los establecimientos residenciales o el director técnico en su nombre, deben realizar la misma comunicación a la autoridad judicial o el ministerio fiscal respecto de las personas que consten ingresadas en el centro y que no estén en situación de expresar libremente su voluntad de permanecer en él, si no consta que se haya hecho la comunicación con anterioridad.

4. Con la comunicación debe acompañarse la documentación relacionada a continuación:

a) Un informe medie con indicación de las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico.
b) Un informe social con indicación de las circunstancias personales, familiares y sociales.
c) Relación de bienes conocidos respecto a los que se llevara la administración ordinaria o, en su caso, circunstancias que concurren.
d) el contrata de prestación de servicios con indicación del precio de! estancia mensual y de los servicios complementarios, y el reglamento de régimen interior del establecimiento.
e) copia de la comunicación de la guarda de hecho que ejerce una persona distinta del director del establecimiento, si es adecuado.

5. Se comunicara en el plazo de 72 horas a la autoridad judicial o al Ministerio Fiscal la baja definitiva de la persona en el centro.

6. Se comunicara a la autoridad judicial o al Ministerio Fiscal cualquier indicio de abusos de cualquier tipo (económicos, psicológicos o físicos) de qué pueda ser víctima la persona ingresada. Se debe instar el inicio de un procedimiento judicial de modificación de la capacidad de obrar cuando se sospeche fundadamente que la persona que ostenta la guarda de hecho no ejerce correctamente sus funciones.

7. El contrato asistencial será suscrito la persona que ingresa siempre que pueda manifestar libremente su voluntad por cualquier medio (firma, huella o por medio de dos testigos si no puede firmar) .

Si la persona no puede manifestar libremente su voluntad, firmará el contrato su representante legal o la persona que ejerza la guarda de hecho.

En caso que en el ingreso no intervenga ninguna de las personas especificadas en el punto 1, el director del establecimiento hará constar expresamente en el contrato que la persona que ingresa, debido a sus circunstancias personales, no puede firmar porque no dispone de representante y no puede expresar su voluntad.

8. En el expediente asistencial de la persona se debe dejar constancia de todas las comunicaciones hechas por el titular del establecimiento al juez o fiscal junto con toda documentación tramitada

9. Estas instrucciones entrarán en vigor el día siguiente de su firma.

En otras palabras.  Que hay que regularizar la situación antes del 31 de abril.

Y ahora ¿Qué hago?


Mi consejo es, en primer lugar, consultarlo con un abogado de confianza, si lo tenemos, y por supuesto hacerlo que nos diga.  Para eso es de confianza.

Si no lo tenemos podemos sentarnos a meditar y pensar:  ¿De verdad la situación de protección jurídica de los residentes cuyos familiares sean sus guardadores aumentará porque lo pongamos en comunicación al juzgado? ¿No se convertirá esto en un mero trámite burocrático que acabe colapsando un poco más a los tribunales sin generar protección jurídica?

Una vez hayamos obtenido la respuesta pensemos que si no hacemos lo que la Generalitat nos exige nos pueden multar o quitar la colaboración/concierto/acreditación  por lo que, nos guste o no, deberemos generar el papeleo.  Mucho papeleo.

Yo propongo que hagamos dos listas: una de residentes que presentan algún deterioro cognitivo y otra de los que no.

Entre los que sufren deterioro podemos volver a hacer dos grupos:

1. Los que tienen familiares directos que se hacen cargo de ellos (tienen la libreta, administran sus bienes…).  Si estos familiares son los tutores o tienen un poder preventivo amplio que les acredita como apoderados. No hacemos nada.  Si, en cambio no lo tienen, les podemos pedir que nos firmen un documento en el que manifiesten que ellos (con nombre, DNI y dirección) se encargan de la administración de los bienes de sus familiares y de su guarda.   Podemos enviar al juzgado o al Ministerio Fiscal un escrito explicando que, siguiendo lo que nos ha exigido la Generalitat (adjuntamos copia de la instrucción) comunicamos que tenemos ingresada a una persona que según informe médico (copia), no se vale por sí misma y que nos consta que su guardador de hecho es su hijo, hermano (adjuntamos hoja firmada).

2. Los que tienen a un “no familiar” que actúa como si fuese un familiar, haciéndose cargo y sin ser tutor. Él tiene la cartilla. En ese caso, le pediremos que nos firme un documento en que, identificándose con nombre y DNI, asume que está actuando como guardador de hecho de la persona.  Lo enviamos al Juzgado o Fiscalía con los mismos documentos que en le caso anterior.

3. Los que no tienen a nadie.  En ese caso el director de la residencia ya estaba asumiendo la guarda de hecho.

Creo que vale la pena hacer un repaso y llevar a cabo unas “comunicaciones express” para ponernos al día. No sea que venga la inspección.  A partir de entonces deberemos seguir claramente las instrucciones para evitar sanciones.

Si leemos más la Ley, veremos que cuando asumamos la Guarda de Hecho podemos cobrar por ello, 225.2.4El guardador de hecho tiene derecho al reembolso de los gastos y a la indemnización por daños por razón de la guarda, a cargo de los bienes de la persona protegida. El cómo y el cuánto es algo que queda por dilucidar.

Qué va a pasar en los próximos meses


Calculo que en las próximas semanas los juzgados y fiscalías catalanas recibirán unas 15.000 comunicaciones variadas.  Creo que, al igual que pasó en 1991, muchas residencias se curarán en salud y al mínimo síntoma de demencia, comunicarán al juzgado “por si acaso”.

Si eso es así, supongo que los jueces y fiscales se quejarán a la Generalitat y ésta planteará algo diferente.

¿Alguien se acuerda cuando se pidió que se comunicasen a la Fiscalía todas las contenciones?

De momento, aunque dudo de la legalidad de la instrucción por cuestiones formales, recomiendo a todo el mundo dedicar un rato a leerla y, aunque sea pesado, ponerse al día en lo que dice.  Eso sí, adjuntando una copia de la misma a cada comunicación que se haga a un juzgado o fiscalía ya que, junto a cada papel, estaremos difundiendo un informe médico y creo que esto sólo lo debemos hacer porque nos obliga a ello la Generalitat, de otra forma quizás nos acabarían sancionando por divulgar datos de carácter personal.

lunes, 10 de abril de 2017

Visitando una Unidad de Convivencia en Sant Hilari Sacalm

Cuando empezamos a organizar viajes geroasistenciales hace diez años lo que más nos sorprendía al llegar a Estocolmo o Amsterdam era ver que las residencias eran conjuntos de unidades pequeñas (de 8 a 12 personas) en las que ésta convivían en un espacio presidido por una cocina.

En ese espacio, "la Unidad de Convivencia" los usuarios, apoyados por gerocultores y con una discreta presencia de equipo interdisciplinar, hacían cosas "normales" como cocinar, doblar la ropa, barrer o planchar.

Normalmente, al rededor de esa sala de estar/cocina/comedor, estaban distribuidos los dormitorios, todos individuales y a su vez distribuidos como mini-apartamentos.

El sistema requiere muchos metros cuadrados; si las unidades son de 8 a 12, requieren bastante más personal que los modelos meridionales,  pero el resultado arquitectónico/funcional es muy hogareño y los residentes, de diferentes tipologías y dependencias parecen felices.

Con los años se han ido implantando modelos parecidos al de la Unidad de Convivencia en diferentes residencias pero ahora he visto el que más me ha recordado la unidad escandinava.




Se trata de la unidad que han creado en Sant Hilari Sacalm, concretamente en una residencia pública municipal gestionada por una empresa pública, SUMAR.

Aquí tenéis un vídeo que he hecho durante la visita.  Como la calidad del sonido baja en algunas partes y hay una parte en castellano y otra en catalán, he puesto subtítulos.

En el vídeo no aparece algo que puede ser importante.

El coste de adaptación del espacio para acoger a los 15 usuarios fue de unos 100.000 Euros y el precio que pagan los residentes es en su mayor parte el de referencia público en Cataluña, o sea, unos 1800 Euros al mes para la alta dependencia y unos 1700 para la media.  Como al parecer han incrementado ligeramente el personal la clave esta en lo de siempre. ¿Es un modelo sostenible con los precios de concertación actuales?

De momento la residencia sólo ha convertido una parte en unidad de convivencia de forma que el resto de sus 54 plazas siguen viviendo de forma "tradicional" aunque aplicando, según nos explican, principios de Atención Centrada en la Persona.  Una de las claves para que el modelo sea replicable es conseguir que todo el centro llegue a estar formado por varias unidades, tal como hemos visto en los países nórdicos.

Me gustaría saber lo que supondría, a nivel de costes, esa reconversión de toda la residencia en unidades de este tipo, tanto en m2 como en coste de personal.  Allí está una de las claves del modelo. Si sólo pueden hacerse "unidades escaparate" servirá de poco.

Otra, no tan importante pero también relevante es la de las normativas.  ¿Aceptarán los inspectores de sanidad que se cocine en la sala de estar? ¿Que cocinen personas mayores en una residencia? ¿Que elijan ellos mismos el menú?  Supongo que la inspección hará "la vista gorda" porque verán más el aumento de calidad de vida que conlleva la APC que la aplicación de la normativa.  El problema es que si llega un inspector y les multa porque uno de los residentes que está cocinando no lleva el gorro  reglamentario, no tiene titulación para poder cocinar o la "escudella" que han decidido hacer ese día no está apuntada con los requisitos nutricionales y "alegénicos" requeridos, todo el modelo puede nacer cojo.

domingo, 2 de abril de 2017

¿Qué "no es" Atención Centrada en la Persona?

La Atención Centrada en la Persona (ACP) se ha introducido en el mundo de las residencias de manera tan intensa que no parece en absoluto una moda pasajera sino un verdadero cambio de modelo.

En los años 90 se empezó a introducir lo que yo llamo "paradigma del plan de intervención" que consistía en transformar las residencias de entonces en algo más profesionalizado.  En ese modelo el centro de la atención es un equipo formado por varios profesionales (multidisciplinar, interdisciplinar o transdisciplinar, según han pasado los años), que elabora un plan de intervención ajustado a cada usuario (al principio sin su participación directa, luego con ella y la de sus familiares).    La residencia se convierte en el espacio en el que se aplican esos planes individuales contando para ello con protocolos, registros y más programas.

Si bien el modelo que hemos ido generando durante veinte años ha dado como resultado una creciente profesionalización en la atención, también ha recibido críticas por ser paternalista ("el equipo sabe más de lo que necesita la persona que la propia persona") y por no tener en cuenta lo que "desea"o "prefiere" el individuo sino lo que es "bueno" para él o ella a los ojos del equipo interdisciplinar.

En la filosofía de Atención Centrada en la Persona, en sus diferentes manifestaciones, los deseos y preferencias del usuario adquieren protagonismo;  la figura de la gerocultora de referencia se coloca en el centro del cuidado; se busca lo "significativo" y se pone un énfasis en el ambiente que tiende a dejar a ser institucional.

La ACP parece algo maravilloso, pero, como ven algunos de los profesionales que propugnan el concepto, al amparo de la expansión de la nueva forma de hacer, se cuelan sistemas, métodos e iniciativas que de ACP sólo tienen el nombre.


Hoy me gustaría mucho recomendar la lectura de un post del blog ACP Gerontología, en él la reconocida Dra. Teresa Martínez, nos ofrece claves y nos previene que “para hacer efectiva la ACP no valen los atajos o las "fórmulas exprés".  El título del post es “La atención centrada en la persona, un camino por recorrer ¿Qué es y no es ACP?”

Comienza así:

Hacer realidad las propuestas de la Atención Centrada en la Persona (ACP) en muchos de los actuales servicios de atención a personas mayores no es tarea fácil. Implica un cambio profundo en la forma de ver y acompañar a las personas que precisan cuidados.

Conduce a nuevos roles en el acompañamiento profesional, a nuevos modos de entender y organizar la provisión de apoyos y cuidados. Nos lleva hacia una nueva cultura organizacional que lidera, arriesga y hace posible en el día a día de la atención esta visión de la ACP confiando en las personas y buscando soluciones creativas.

Las resistencias ante el cambio cultural que supone hacer efectivas estas declaraciones pueden ser muy diversas..........

martes, 28 de marzo de 2017

La moda de “Desprivatizar” y “desmercantilizar” servicios sociales


 Vivimos un momento de un cierto “reposicionamiento ideológico/organizativo” en el sector de la atención a mayores.

En algunos despachos públicos de algunas administraciones, sobre todo municipales, se están poniendo de moda palabras como “desmercantilizar” o “desprivatizar” los servicios de atención a mayores.

En un sentido más amplio en el mundo local la  apuesta  también llamada “remunicipalizadora” la lideran Madrid, que ha aprobado la gestión pública de la funeraria y las bicicletas públicas, y Barcelona, la de los servicios para mujeres maltradas (fuente).

Si la tendencia no está más extendida no es porque falten ayuntamientos que quieran “desprivatizar” sino porque la Ley de régimen local de 2013 les obliga a optar por fórmulas de gestión que no aumenten la deuda del consistorio y posibiliten un presupuesto equilibrado.  Es un hecho que la gestión pública acaba saliendo más cara por lo que a municipios como Cádiz, Santiago de Compostela o Zaragoza les cuesta encontrar una forma de volver a gestionar directamente, por ejemplo, la atención domiciliaria de mayores. 

En Pamplona, en cambio dicen haber encontrado la fórmula y recuperarán la gestión de la ayuda a domicilio SAD (fuente), con un sistema que supone subrogar a 166 trabajadoras empleadas de las empresas que hasta ahora prestaba el servicio e incorporarlas a la plantilla del ayuntamiento (con su convenio colectivo); bajar el precio hora de atención de 28,46€ a 27,06€ (sí, es e es el precio) y en el camino ahorrarse un 5% lo que les permitirá, con el mismo dinero, atender a más mayores dependientes en sus domicilios.    Esta explicación puede ser suficiente para dar cumplimiento a la Ley de régimen local.   En el mundo de la cruda realidad, habrá que ver si, una vez incorporados los trabajadores al convenio colectivo del Ayuntamiento y los gestores a los cuadros municipales, el precio por hora se mantiene.  Si es así, habrá que estudiar el sistema Pamplonés de remunicipalización con detalle.    Yo me temo que el coste a medio plazo suba más con la opción pública que con la privada y que, incluso saber cuál es el precio exacto del servicio se complicará, pero sé positivamente que eso a quienes han tomado la decisión les es totalmente indiferente ya que lo han hecho desde una posición de convicción ideológica que ve “lo privado” como algo ajeno al servicio público y que consideran la “remunicipalización” como algo totalmente natural que no puede ser empañado con un argumento tan mercantilista como decir que acabará saliendo más caro.

También alguna comunidad autónoma está apostando de forma sutil por la “desexternalización”.  A finales de 2016 Barcelona vio como el Departamento de Salud de la Generalitat “desprivatizaba” un servicio sanitario de atención domiciliaria que desde hacía veinte  años prestaba una empresa.  El motivo que dio el consejero fue mantener el "continuum asistencial", una demanda histórica de los sanitarios en este servicio, ya que el médico que se desplace al domicilio "podrá prescribir recetas que quedarán registradas en la historia clínica compartida o solicitar visita de seguimiento con el médico de cabecera".

Otro motivo para el cambio era seguir una línea estratégica de este gobierno: profundizar en el carácter público del sistema.

Sobre los números, la administración deja de pagar 2,4 millones de Euros al año (con los que se atendía 41.000 visitas, a razón de 58 Euros por visita) y a cambio según La Vanguardia  El ICS ha contratado a 148 profesionales, 40 interinos que se ocuparán de la asistencia domiciliaria y 108 médicos y enfermeras que se ocuparán de las guardias.  

Supongo que los números que cita la prensa no deben ser del todo correctos ya que si con dos millones cuatrocinetos mil Euros contratan a 148 personas (médicos y enfermeras), descontando las cotizaciones a la seguridad social de ese personal, resultaría que a éstos les quedaría un salario de menos de 950 Euros al mes.  Lo más seguro es que los únicos contratos nuevos hayan sido los 40 interinos.  La administración también deberá comprar y mantener 12 coches.

Supongo que detrás de la medida debe haber un estudio económico ya que el consejero ha manifestado  (lo recoge El Mundo) que la operación "no cuesta más recursos al presupuesto público" y, en cambio, se gana en calidad, puesto que el servicio se integra a la atención primaria.

Igual que en el caso pamplonés creo si cuesta más o menos será algo que nunca sabremos ya que, una vez integrado en la atención primaria dudo mucho que se mantenga una contabilidad separada que permita determinar exactamente el coste de esta parte de la atención a domicilio.  También dudo mucho que se haga por motivos de “continuo asistencial”.  Estoy convencido de que cuando es más sincero el consejero es cuando habla de esa “línea estratégica de este gobierno: profundizar en el carácter público del sistema.”

El gobierno cree en el carácter público del sistema y actúa en consecuencia. 

Lo que pasa es que el convencimiento “por lo público” parece, visto desde fuera, algo un poco selectivo y circunscrito únicamente al ámbito sanitario domiciliario.

En lo social/asistencial, o sea, en las residencias asistidas la Generalitat no tienen ningún problema en externalizar mediante conciertos de plazas y colaboraciones la prestación de servicios públicos.  Tampoco le parece mal sacar a concurso la gestión de muchas de sus residencias y, en las pocas que gestiona de forma pública tampoco le parece alejado de su línea estratégica “externalizar a trozos”, como ha hecho recientemente en  las residencias Mil.lenari de Barcelona; La Mercè de Tarragona; y Jaume I de L'Espluga de Francolí donde ha sacado a concurso los servicios de lavandería, limpieza, hacer camas y atención de comedores.

Si al principio sólo se contrataban con empresas cosas como la cocina y la lavandería, el nivel de externalización (lo que muchos gustan en llamar “privatización”) va alcanzando a más partes del proceso de atención.

Hasta ahora habíamos visto como la ideología afectaba más a los políticos cuando estaban en la oposición y se apaciguaba cuando gobernaban.  Así, hemos sido testigos de como partidos de derechas e izquierda han sacado cuando gobiernan residencias públicas a gestión privada, han concertado plazas o han extendido modelos de cheque-servicio que ellos mismos habían criticado desde la oposición.   El motivo era claro: cuando tienes que administrar la realidad, la realidad se te impone. 

En esa realidad cada vez hay más personas mayores que necesitan servicios por lo que una fórmula que permita llegar al máximo número de usuarios con el mínimo coste y un nivel de servicio óptimo, se considera la más adecuada, sea quien sea quien acabe prestando el servicio.


Ahora hay un nuevo tipo de gobernantes que más que administrarla, quieren crear una nueva realidad.  Mientras sabemos cómo acaba esto esperemos que no rompan muchas cosas.

martes, 21 de marzo de 2017

Para centrar las cosas ¿Cómo se ha ido recortando la Ley de Dependencia desde su promulgación?

Ahora que estamos conmemorando el primer decenio de vigencia de la Ley de Dependencia vale la pena detenerse un poco en cómo algo que nació de una forma se ha ido mutando hasta convertirse en una sombra escuálida de lo que en principio de pensó.

Es cierto que la Ley nunca fue viable, el problema es que los vicios de que adolece nunca han sido afrontados.   Eso sí, desde bien pronto (2010, gobernando aún Zapatero) el proceso de "mejorar la Ley" ha consistido siempre en algo que la ha dejado aún peor de lo que estaba.

Como esas celebridades que se operan para mejorarse una y otra vez y acaban convirtiéndose en verdaderos adefesios irreconocibles, la Ley ha ido "mejorando" reforma tras reforma hasta convertirse en o que un día llamé La Gemela Siniestra.

Tras varias "mejoras"
Repasemos aquí esos cambios.  Por favor, si me he dejado alguno, decídmelo.

La Ley de Dependencia que entró en vigor el 1 de Enero de 2007 ha sufrido varias modificaciones que la han ido vaciando de sus originales virtudes y finalidades.  En este cuadro elaborado por la Asociación Estatal de Directoras de Sevicios Sociales se pueden ver de forma esquemática esos cambios (o recortes).

Norma
Contenido
Efectos
Real Decreto-ley 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público
Se modifica, con efectos de 1 de junio de 2010, la disposición final 1.2 y 3.
·    El plazo para resolver las solicitudes sobre el reconocimiento de la situación de dependencia y la prestación que corresponda recibir a la persona beneficiaria, será de seis meses a contar desde la fecha de la solicitud.
·    El derecho de acceso a las prestaciones correspondientes se generará a partir de la resolución en la que se reconozca la concreta prestación a percibir por la persona beneficiaria. No obstante, el derecho a percibir la prestación económica de dependencia que, en su caso, fuera reconocida, se generará desde el día siguiente al del cumplimiento del plazo máximo de seis meses.
·    Las cuantías adeudadas en concepto de efectos retroactivos de las prestaciones económicas, independientemente de la fecha de la solicitud, podrán ser aplazadas y su pago periodificado en pagos anuales de igual cuantía en un plazo máximo de 5 años.
Real Decreto-ley 20/2011, de 30 de diciembre, de medidas urgentes en materia presupuestaria, tributaria y financiera para la corrección del déficit público
Se modifica la disposición final 1.1
·   Se modifica el calendario de aplicación de la Ley, teniendo derecho a prestaciones y servicios:
-    2007 – Los valorados en el Grado III de Gran Dependencia, niveles 1 y 2.
-    2008 y 2009 – Los valorados en el Grado II de Dependencia Severa, nivel 2.
-    2009 y 2010 – Los valorados en el Grado II de Dependencia Severa, nivel 1.
-    2011 – Los valorados en el Grado I de Dependencia Moderada, nivel 2.
-    Desde el 01/01/2013 el resto de quienes sean valorados en el Grado I de Dependencia Moderada, nivel 2.
-    A partir del 01/01/2014 quienes sean valorados en el Grado I de Dependencia Moderada, nivel 1.
Real Decreto-ley 20/2012, de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad.
Se modifican diversos  artículos de la Ley y se implantan medidas de ahorro en el gasto
Modificaciones de la Ley (artículo 22 del RD-Ley)
·    Se modifica el apartado 4 del artículo 4, estableciendo la obligación de suministrar información a los perceptores.
·    Artículo 8: Se crea el Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia y se indican sus competencias.
·    Se modifica el apartado 1 del artículo 9, estableciendo que en la distribución del Nivel Mínimo correspondiente al Estado, se tendrán en cuenta el grado de dependencia, el número de beneficiarios y el tipo de prestación reconocida.
·    Se modifica el artículo 19, abriendo la posibilidad de recibir Prestación Económica de Asistencia Personal para todos los grados.
·    Se modifica el artículo 23, delimitando la Ayuda a Domicilio e impidiendo que se presten únicamente servicios de carácter doméstico.
·    Se introduce una Sección 4ª en el Capítulo II del Título I, con un nuevo artículo 25 bis, que regula la incompatibilidad entre prestaciones económicas y servicios.
·    Se suprime el apartado 2 del artículo 26, que establecía dos niveles por cada grado de dependencia.
·    Se modifican diversos apartados de los artículos 14, 17, 18, 19, 27, 28, 29, 30, 38 y disposición adicional 9ª como consecuencia de las modificaciones anteriores (supresión de niveles y denominación del Consejo Territorial)
·    Se modifican los apartados 1 y 3 de la disp. final primera, retrasando el calendario para atender a personas con Grado I hasta el 1 de julio de 2015.
Medidas de ahorro (en disposiciones ads. y trs. del RD-Ley):
·    Disp. Adic. 7ª: Supresión de la retroactividad –a partir de la entrada en vigor- de las prestaciones económicas para cuidados en el entorno familiar si no se hubieran comenzado a percibir. Se da un plazo suspensivo de dos años para percibir la prestación de aquellos que hubieran devengado retroactividad.
·    Disp. Adic. 8ª: Mantiene el régimen de los convenios especiales en el Sistema de la Seguridad Social de los cuidadores no profesionales de las personas en situación de dependencia, pero serán estos quienes se hagan cargo de las cotizaciones.
·    Disp. Trans. 9ª: Plazo suspensivo de dos añospara los solicitantes sin resolución a la entrada en vigor del RD-Ley cuando se trate prestaciones por cuidados familiares.
·    Disp. Trans. 10ª: Determinación de las cuantías a percibir para prestaciones económicas (reducción de un 15%)
·    Disp. Trans. 11ª: Determinación de la financiación estatal en concepto de Nivel Mínimo (reducción media de un 13%)
·    Disp. Trans. 12ª: Disminución de intensidades horarias de los servicios del catálogo.
·    Disp. Trans. 13ª: Supresión a 1 de enero de 2013 de las aportaciones para el convenio especial de cuidadores por parte del Estado.
Real Decreto 1051/2013, de 27 de diciembre, por el que se regulan las prestaciones del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia
Se regulan las intensidades e incompatibilidades
·    Se disminuyen las intensidades de los servicios y establece las incompatibilidades
Ley Presupuestos Generales del Estadopara 2012, 2013, 2014 y 2015
Supresión de conciertos con CCAA
·    SUSPENSIÓN del nivel acordado de financiación con las CCAA