martes, 18 de septiembre de 2018

¿QUIEN DEBE SUMINISTRAR MEDICAMENTOS A LAS RESIDENCIAS?


        
En principio, las personas mayores que viven en residencias de tercera edad, cuando se relacionan con  la sanidad publica son ciudadanos normales y corrientes que viven en sus domicilios por lo que pueden hacer el mismo uso de los recursos sanitarios públicos que cualquier otro ciudadano.  Pueden ir al centro de salud, a los servicios de urgencias si se encuentran mal y llevar su receta a cualquier oficina de farmacia donde, haciendo frente al copago correspondiente, les será facilitada la medicación prescrita.

Hace años que entre la teoría y la realidad existe una creciente diferencia:  muchísimas residencias de tercera edad disponen de médicos contratados que atienden a los residentes (que se convierten en sus pacientes) y, de alguna forma (existen muchas variantes) consiguen que la sanidad pública convierta sus indicaciones en recetas que son llevadas a oficinas de farmacias que a su vez las convierten en medicamentos.  Aunque existen modalidades muy diferentes, en la mayoría de ellas se acaba pagando por un servicio (el que presta el médico contratado por la residencia) que debería estar cubierto por la sanidad pública; y se acaban creando sistemas de suministro de medicamentos en los que las oficinas de farmacia “avanzan” productos antes de disponer de las recetas produciéndose después regularizaciones.

Nada de esto es nuevo, ni lo es que las administraciones de las comunidades autónomas intenten “poner orden” a la situación con ideas que en muchos casos pasan porque no sean las oficinas de farmacia las que suministren los medicamentos a las personas que viven en residencias de mayores.

Hace unos meses,  esas ganas de regular ha vivido un crecimiento interesante y han surgido iniciativas en Andalucía, Comunidad Valencia y Cataluña.  En las tres comunidades están n encontrando una resistencia importante por parte de las oficinas de farmacia y también de algunas residencias de mayores.

El caso de Andalucía

En Andalucía, un Decreto de 2015 regulaba hasta hace poco la prestación farmacéutica en los centros sociosanitarios residenciales.  En éste se establecía un sistema que excluía el suministro de medicamentos a algunas residencias públicas y privadas por parte de las oficinas de farmacia.  El Tribunal Superior de Justicia de Andalucía en dos sentencias de principios de 2018  ha declarado nulo y extendido la nulidad del Decreto.  La clave de la nulidad descansa en  que, según el tribunal, las condiciones de dispensación y la alteración de las existentes que recoge esta normativa corresponde determinarlas exclusivamente al Estado y, por tanto, no son competencias de las Comunidades.

El caso de la Comunidad Valenciana

En la Comunidad Valencia el proyecto planteado por la Generalidad, 'Servicio de preparación de unidosis y su distribución a los centros de asistencia social sociosanitarios' 'Resi-EQUIFar',  establece el suministro de medicamentos a las residencias mediante un sistema “unidosis” por parte de un suministrador que elige la propia Generalidad mediante un concurso público, y que en la práctica excluye a las oficinas de farmacia. La patronal AERTE ha mostrado reiteradamente su rechazo y ha paralizado durante un tiempo, un modelo que se está intentando implantar sin haber contado con la participación del sector. 

El caso de Cataluñ

En Cataluña la Generalitat está trabajando en un modelo más ambicioso de atención sanitaria a personas mayores que viven en residencias y que se fundamenta en tres documentos que se están elaborando con bastante más participación que en la Comunidad Valenciana y que se han ido presentando en su versión provisional en varios actos, algo muy loable por parte de la administración, aunque también con sus sombras ya que, aunque se presenta como un modelo pactado con las diferentes patronales, en el que no se pasa a redactar normas hasta que se alcanza un “consenso necesario”, cuando hablas con quien ha estado en las reuniones te explica una historia diferente en la que la Generalitat tiene muy claro lo que quiere hacer.

Para poderse hacer una idea de por dónde van las cosas pongo a continuación unos enlaces a unas versiones de borradores de los documentos que han sido entregados a algunos de los participantes en las reuniones de trabajo. Éstos deben ser tomados con gran cautela ya que son de hace unos meses y dicen de forma clara que son documentos de trabajo y borradores.  Aún así, pueden servir para ver por dónde van los tiros.




El motivo por el que difundo unos borradores es que, para algunas personas estos documentos son más que meros papeles de trabajo.  De hecho, la Asociación de Farmacéuticos Comunitarios de Asistencia Residencial AFCAR, ha pensado que suponen una actuación de hecho de la Generalitat que puede ser impugnada y han decidido presentar un recurso contencioso ante los tribunales (aquí está el recurso).

Lo curioso es que, así como en la Comunidad Valenciana los tribunales no aceptaron el recurso de AERTE porque consideraron que no era parte interesada, en el caso de AFCAR, el Tribunal sí ha aceptado tramitar el recurso contencioso administrativo (aquí está la aceptación) por lo que en los próximos meses vamos a poder seguir un litigio interesante.

Así las cosas creo que los argumentos van a ir por dos caminos diferentes: 

Por un lado, y en eso creo que estaremos todos de acuerdo, hay que encontrar un sistema claro y eficiente para que las personas mayores que viven en residencias reciban el servicio público de sanidad al que tienen derecho, que incluye la prestación farmacéutica, sin necesidad de duplicar profesionales ni de tener que recurrir a “sistemas imaginativos” para conseguir los medicamentos cuando son requeridos.  Respecto a este punto la finalidad que persiguen las comunidades autónomas parece la correcta aunque quizás el camino que siguen no lo sea tanto.

Por otro lado, habrá que determinar si la competencia para establecer ese sistema corresponde a cada comunidad autónoma por separado o al Estado.  A estos efectos, ayudaría que el Estado se posicionase, cosa que, si ha hecho, no ha llegado a mis oídos y que corresponde ahora a la nueva Ministra María Luisa Carcedo.

Como es una cuestión que tiene mucha afectación sobre las personas mayores que viven en residencias, los profesionales que trabajan en ellas, y también sobre los farmacéuticos, sería positivo ver un debate de ideas fundamentadas.  A ver si éste llega.

sábado, 30 de junio de 2018

Viaje a Noruega para visitar residencias

Llevo unos meses dejando bastante desatendido el blog.  Perdón.

Lo cierto es que he estado haciendo algo que me gusta mucho y es viajar para conocer residencias de personas mayores.

Recientemente he estado en Noruega donde hemos visitado algunas que me han llamado poderosamente la atención por diferentes motivos.

En Drammen fuimos recibidos por una directora que hablaba muy bien el español y que nos explicó que eso de las unidades de convivencia de 8 plazas que hamos visto en Dinamarca o en Suecia se convierte en insostenible por lo que ella apuesta, y en su residencia han aplicado, unidades algo más grande (15 plazas), algo que en España se continuaría considerando pequeño.

Como una imagen vale más que mil palabras y un vídeo más que un millón, aquí os pongo una pequeña entrevista que hicimos a la directora en cuestión, Randi Hakonsen.


El modelo que aplican es claramente ACP y, aunque en este vídeo sólo mostramos la entrevista, dentro de poco voy a ir publicando en el canal de Youtube de Inforesidencias, otros que completarán este.

Visitamos una residencia de reciente construcción que cumple con los requisitos Passive House, que quiere decir que, a pesar de lo crudo del clima, casi no utiliza energía para mantenerse caliente o fresca; vimos otra que tiene una réplica de un supermercado, un restaurant y un pub para vivir situaciones reminiscentes y una construida en los años 60 que tenía cosas que hoy consideraríamos vanguardistas en España.

Lo iremos publicando todo y también alguna entrevista a personas que han venido al viaje y explican sus sensaciones y vivencias.  Aquí va un ejemplo: José Luis Monserrat, director de Residencial Palau, en Palau de Plegamans (Barcelona), una de las pocas residencias que ha conseguido tener un 100% de transparencia:





A ver si ahora puedo ir publicando de forma más seguida.

jueves, 28 de junio de 2018

Mirando al futuro


Hace escasos años muy poca gente, más allá de algunos ingenieros,  había oído hablar de impresoras 3D. Sin embargo, ahora no es extraño leer en el periódico (o más bien en ese fabuloso internet que nos nutre a la vez de información y desinformación) que en algún laboratorio van a “imprimir un órgano listo para el trasplante”; que lo último en gastronomía es la “comida impresa con formas imposibles” o que, dentro de poco, quien esté cansado de vivir sólo tendrá que bajarse unos planos de internet e “imprimirse una máquina de la
¿Llegaremos a recibir órganos de cerdos transgénicos
que son genéticamente "nosotros"?
muerte indolora”. 
 Todavía no entiendo exactamente cómo funcionan esas máquinas impresoras pero me maravilla que pronto pueda salvar la vida con un corazón impreso (yo que finalmente había aceptado que acabaría llevando el órgano de un cerdo transgénico), deleitarme con un manjar de forma intrincadísima y después suicidarme de una forma ordenada y sin molestar a nadie.

Por supuesto que, al paso que van las cosas, es bastante seguro de que antes que las impresoras 3d alcancen su cénit llegue otra tecnología para mejorarla o sustituirla.

Me pregunto cuál va a ser el gran avance que acabe influenciando de forma radical  la atención a personas mayores.  Como soy optimista creo que habrá alguno y que cuando en España el 35% de la población tengamos más de 65 años (hoy la cifra es el 18%) la situación será tal que permita a todos los dependientes tener la atención que necesiten, o por lo menos, algún tipo de atención.

Parece que el cambio que espero no vendrá en forma de una cura para el Alzheimer y otras demencias, algo que verdaderamente supondría un cambio radical en el sector geroasistencial.   Los esfuerzos por encontrar la “medicina maravillosa” han ido fracasando uno tras otro hasta el punto que las grandes farmacéuticas están reduciendo el dinero que dedican a buscar la cura, e incluso se preguntan si las aproximaciones seguidas hasta ahora eran equivocadas y debieran concentrarse en cuestiones tan peculiares como la forma en que el cerebro utiliza la energía que recibe (éste pesa el 3% del peso de una persona pero consume una cuarta parte de toda la energía del cuerpo).

Sin una cura a la vista es posible que los “avances en el Alzheimer” vengan en forma de diagnóstico precoz, tratamiento de síntomas puntuales en las fases iniciales de la enfermedad y, sobre todo, en forma de potenciación del apoyo social al enfermo y a su entorno junto a terapias no farmacológicas.  O sea, que vamos a tener Alzheimer para rato de forma que las residencias, centros de día, teleasistencia y ayuda a domicilio van a seguir siendo necesarias.

Pero, ¿Quién va a trabajar cuidando a los mayores dependientes si cada vez hay menos jóvenes en edad de trabajar?

Recordemos para los próximos años estas palabras: A.I (Inteligencia y redes neuronales artificiales), Deep learning (aprendizaje profundo) y Big Data (datos masivos).   Este trinomio y el CRISPR 9, del que trataré más abajo, van a cambiar el mundo, con casi toda seguridad, en la forma en que lo cambió la electricidad.

Las redes neuronales son modelos con los que se crean y programan ordenadores para hacerlos funcionar de una forma parecida a la que lo hace el cerebro humano, básicamente reconociendo patrones. 

El Deep Learning es un conjunto de algoritmos (un sistema ordenado de operaciones que permite hacer cálculos y hallar soluciones a problemas) con los que una red neuronal artificial puede, a medida que va haciendo cálculos y resolviendo problemas modificar sin intervención externa su propios algoritmos para que sean mejores a la hora de cumplir con su misión.  O sea, que han conseguido crear programas que van aprendiendo y se van modificando sin intervención humana.

El Big Data son todos los datos que recogen diferentes sensores, programas y sistemas y que se guardan de una forma ordenada. 

¿Por qué es tan importante ese trinomio?  Un ejemplo puede ayudarnos a entenderlo:

Imaginemos que tenemos un software de gestión en la residencia en el que llevamos diez años registrando las higienes, la administración de medicación, los cambios de pañales, las caídas, el fichaje del personal y muchas cosas más.

De momento ese software nos permite acumular datos y nos los presenta de una forma ordenada.  Eso es así hasta que una de esas empresas, utilizando un superordenador que funciona como una red neuronal artificial, se plantea que el software no sólo nos sirva de una forma pasiva sino activa.  Esa empresa de software “alimenta” un sistema de inteligencia artificial con los datos obtenidos en todas las residencias a las que ha vendido el programa desde que empezó a funcionar.  Por supuesto, quita todos los nombres propios y datos que permitiesen identificar a un individuo en concreto.  Eso no le interesa, sólo  la “big data” anonimizada.  A partir de aquí le pide al sistema  que encuentre patrones. 

Los patrones sencillos podríamos encontrarlos nosotros viendo sólo los datos de nuestra residencia, ¿Hay relación entre el número de caídas y qué personal concreto está trabajando?, ¿Hay relación entre el uso de pañales y la aparición de úlceras?

El sistema inteligente encontraría sin duda patrones más sutiles que ahora ni podemos imaginar.   Si, por suponer algo, el sistema nos propusiese una forma de hacer los cambios de pañales que ahorrase tiempo de trabajo y redujese el uso de los mismos, seguro que estaríamos contentos.  En ese momento, tras un buen primer resultado, quizás estaríamos dispuestos a “alimentar más a la máquina” ya que sabríamos que cuantos más datos tiene mejores resultados y propuestas nos haría.  Así, quizás pediríamos a nuestros residentes y empleados que llevasen un reloj inteligente que alimentase continuamente al sistema con más datos sobre su situación en el centro y constantes.    Un tiempo después, gracias a todos esos datos y al aprendizaje profundo, el sistema podría avisarnos de que alguien va a tener una baja laboral durante la próxima semana; un residente va a sufrir una caída o debemos cambiar del menú los garbanzos por lentejas.

Solo hace falta manejar y entender muchos datos para poder encontrar patrones y relaciones.  Si resulta que la persona que iba a ponerse de baja no lo hace, el sistema recibe la información, la relaciona con miles de millones de datos y “aprende un poco más” lo que le permitirá ser más ajustada la próxima vez.
¿Es ciencia ficción? No.  Así están aprendiendo Siri, Cortana y los otros asistentes virtuales a reconocer lo que les decimos.  Cada vez entienden más palabras y frases aunque se les resiste el significado, pero tiempo al tiempo.

Lo curioso de la inteligencia artificial y el Deep Learning es que no tiene un programa claro detrás ya que a medida que aprende va cambiando sus propias instrucciones siempre en persecución de las metas que le hayamos marcado.