CALIDAD EN RESIDENCIAS "¿CUESTIONES PREVIAS?"

Hoy he estado buscando algo que recordaba haber escrito hace unos años sobre calidad en residencias.  Se trata de un artículo las ideas del cual utilizo en las clases y conferencias para decir que resulta difícil hablar de "calidad" y que más bien deberíamos hablar de "calidades percibidas" o sea, que lo que el residente considere adecuado quizás lo considere inadecuado la administración, los profesionales o la administración.

Cuando finalmente lo he encontrado me he quedado sorprendido viendo la fecha en que se publicó.

Propongo a quien entre en este blog que, primero lea el artículo que viene a continuación y después vea cuándo fue escrito.

En una época en que, cada vez con más insistencia y consenso se habla de aumento de productividad y calidad como solución de los problemas que aquejan las economías de los estados, vemos como unos conceptos que parecen surgir de la industria productora de bienes, se van trasplantando al sector servicios, no siempre con los resultados deseados.

Calcular la calidad de un producto manufacturado presenta necesariamente problemas. Cuando el producto es un servicio los problemas aumentan.   Que una pieza aguante sin deformación una caída desde cierta altura, o que una puerta pueda abrirse y cerrarse tantos miles de veces sin defectos resulta algo perfectamente objetivable y permite establecer comparativamente los criterios de medición de calidad de un producto. ¿Cuales serían, en cambio, las pruebas que deben llevarse a cabo para cuantificar la calidad del servicio prestado en una residencia para mayores?

El  presente  artículo  pretende  ser  una  herramienta de  reflexión previa al establecimiento de criterios de evaluación de calidad. Las afirmaciones que contiene son fruto de las observaciones y experiencias  del  autor  de  forma  que  no  pretende  ser tanto  un trabajo científico como el punto de partida de algo que sí pudiera serlo.   Se ha querido limitar el campo a las residencias de mayores privadas debido a que son éstas, y no las públicas y las benéficas, las que compiten en el mercado y, por tanto, pueden precisar más de medios de valoración objetiva para que el público pueda efectuar comparaciones entre establecimientos antes de efectuar el acto de elección consistente en contratar con una residencia la prestación del servicio.  No quiere esto decir que la medición de calidad no sea importante en todo tipo de residencia, sino que, como intentaremos demostrar a continuación, no podemos entender calidad como un término unívoco y aplicable a todo el sector sin distinciones,  sino  como  algo  que  variará sustancialmente dependiendo de la perspectiva que se desee adoptar en el momento de comparar servicios.  La perspectiva será diferente según sea ésta la del cliente, usuario o administración, y estos papeles los jugarán diferentes personas dependiendo del tipo de residencia de que tratemos.

Centrándonos en residencias asistidas mercantiles que persiguen un lucro podemos hablar de calidad desde la perspectiva del usuario, del cliente y de la administración responsable.

La diferenciación entre usuario y cliente, como veremos, resulta especialmente clara en este sector. En una situación social como la actual, la mayor parte de los ingresos en residencias privadas mercantiles se lleva a cabo mediante   un pacto entre los responsables de la residencia y algún familiar descendiente de la persona a ingresar.  Son normalmente los hijos o hijas los que deciden que ha llegado el momento del ingreso, los que buscan residencia, pactan y pagan el precio, las condiciones de la estancia y, en último extremo, deciden un cambio de establecimiento en caso de descontento. El residente se convierte en un mero sujeto pasivo de una relación establecida entre residencia y familiar de la cual él debería ser protagonista.

Aceptando esta premisa resulta claro que, esos casos el verdadero cliente de la residencia es el familiar y no el residente.
Para saber consecuentemente qué indicadores puede servir para determinar el grado de calidad del servicio deberemos saber antes qué es lo que éste está comprando. Para ello necesariamente debemos remontarnos al momento en que se decide efectuar el ingreso.

La decisión de ingresar a un familiar en una residencia constituye normalmente la culminación de un proceso que sigue los siguientes pasos:

- Periodo de independencia.

- Periodo de dependencia aceptada.

- Periodo de dependencia acentuada.

- Punto de conflicto.

- Ingreso.

Durante el proceso, a medida que disminuye la capacidad de la persona mayor, aumenta la necesidad de ayuda externa, normalmente de naturaleza familiar.  En un primer momento, y sobre todo si se trata de una pareja que convive en su propio domicilio, no se plantea problema alguno.  Tampoco cuando la persona convive con la familia de un hijo pudiendo colaborar en las labores domésticas y precisando tan solo ayudas puntuales.  Cuando la dependencia aumenta, el proveimiento de ayuda se convierte en sacrificio y posteriormente, cuando el que lo presta se ve superado, en angustia.  El hecho que, en muchos casos, sobre todo en ambientes urbanos, el mayor conviva en una vivienda de dimensiones reducidas con un hijo o una hija, supone que también lo hace con unos nietos y con un yerno/nuera, de forma que el progresivo deterioro puede llegar a distorsionar la convivencia de un núcleo familiar del que, a medida que deja de poder colaborar, el mayor ha dejado de formar parte.  No es infrecuente que la situación se vea agravada por la existencia de rencillas entre miembros del núcleo familiar que, a los ojos de alguno, son causadas por la convivencia con el abuelo, o que éste se haya convertido en una especie de paquete que va pasando periódicamente de casa de un hijo a la de otro.

Durante el proceso descrito se va desnivelando una balanza que enfrenta el sentimiento afectivo, que pide   mantener  la persona querida en casa, con el pensamiento racional que exige encontrar una solución a la distorsión producida en el núcleo familiar por la persona  mayor. Mientras pese más el  factor afectivo no se producirá el ingreso, pero, a medida que el grado de deterioro y de necesidad   de  ayuda  aumente, la   balanza se irá  decantando. Cuando,  finalmente, se produce el  punto de conflicto (ingreso hospitalario, empeoramiento súbito de una demencia, aparición de incontinencia..) y se tome la decisión, los hijos considerarán que se ha hecho lo que debía hacerse, pero la subsistencia del sentimiento afectivo se convertirá en algunas ocasiones en sentimiento de culpabilidad.

A este sentimiento íntimo   debemos añadir la aparición de una necesidad de justificarse ante terceros por la decisión tomada, como si se esperase un reproche del interlocutor que se desease evitar.   Un  sentimiento  irracional,  sin  duda,  pero  fácilmente observable hablando con  personas  que se encuentran en esa situación.   En la mayorá de casos, cuando alguien explica que su padre o madre está en una residencia, empezará haciéndolo con una justificación del tipo: "tal como estaba nos era imposible tenerlo en casa" o "en la residencia está mejor, y el dinero que nos cuesta". Estas explicaciones son más intensas durante los primeros momentos después del ingreso.  Pasado un tiempo, la culpabilidad disminuye y va dejando paso al sentimiento de "probelma resuelto". El núcleo familiar ha vuelto a la armonía, aceptan que "ellos" están mejor sin el abuelo en casa y estan predispuestos a pensar que él también lo esté en la residencia. Aceptan el nuevo estatus

y temen un posible retorno a la situación anterior.

La persona mayor, convertida en residente, sufre a los ojos de su familia y de la sociedad una especie de objetivización. Sea cual sea su estado, los familiares se sienten legitimados para hacer y deshacer en lo que a su persona y bienes se refiere.  Tenderán a relativizar posibles quejas del residente y a creer las explicaciones de los responsables de los centros.  Esta actitud no implica mala fe por parte de nadie.  Ni la familia, ni el responsable de la residencia quieren perjudicar al residente, sencillamente todos aceptan que, con el ingreso, se ha convertido en una persona necesitada de tutela.

Si aceptamos que el familiar responsable del ingreso siente una sensación de culpabilidad por haberse "deshecho" de su padre o madre, una necesidad de auto-justificarse ante terceros y un miedo a que el abuelo vuelva a casa, debemos concluir que él, el cliente, no está comprando sencillamente un servicio residencial sino, por una parte, tranquilidad de conciencia y, por otra, mantenimiento de la situación.   Así, considerará como indicadores de calidad la existencia de servicios que él mismo considera que debería estar prestando y la posibilidad de que el residente permanezca en la residencia aunque se deteriore su situación.   No valorará, en cambio como calidad el libre acceso a la comunicación telefónica o la posibilidad de entrar y salir libremente del establecimiento, incluso es posible que, aspectos como los mencionados, sean considerados de forma negativa.

Esa particular percepción del servicio por parte del cliente provocada por los factores expuestos (culpabilidad, "problema resuelto", miedo al retorno y objetivización del anciano) hace posible que en los casos en que la situación de una residencia se va deteriorando hasta hacer intervenir de forma expeditiva a las autoridades, no sean los familiares los que denuncien la situación sino que, más bien, éstos se resistan a creer la existencia de irregularidades y manifiesten su enfado hacia la administración más que hacia los titulares de los centros.  No resulta sorprendente, teniendo eso en cuenta, que la mayor parte de denuncias interpuestas por familiares se refieran a desacuerdos de carácter económico y, muy anecdóticamente, a asistenciales.

Como conclusión debemos considerar que la perspectiva del cliente, en el momento de valorar la calidad de un establecimiento se deberá tener en cuenta con cautela e intentando compensar los efectos producidos por los prejuicios mencionados.

Entender la calidad desde el punto de vista del usuario implica ponerse en su situación. Si partimos de la base de una persona mayor que   mantiene sus facultades mentales inalteradas pero sufre déficits físicos junto a una situación familiar que le lleva a ser arrancado de la sociedad y recluído en una residencia, veremos que, quizá,  el individuo  valore en menor  medida la higiene que  la posibilidad de no tener que convivir con dementes, o la intimidad de una habitación individual a los beneficios de una dieta hiposódica. No estamos ante alguien que ha decidido contratar un sevicio y que si no se encuentra bien puede marcharse y buscar a alguien que se lo preste mejor. 

Determinar el grado de satisfacción del residente y, por tanto, el grado de calidad que percibe, comportará necesariamente descartar la idea de la existencia de un residente tipo.  Intentar valorar la calidad desde el punto de vista del usuario en una residencia donde conviven personas desde los 60 hasta los 100 años; lúcidos y dementes; autónomos y con mobilidad limitada considerándolos por igual, irremisiblemente daria resultados distorsionados.

Existe así mismo el problema añadido de la recogida de datos. Si

ésta  consiste  sólo  en  que  unos  jóvenes  entrevistadores,

desconocidos para el residente, pasen unos cuestionarios, los

resultados podrían no reflejar la realidad.   Si se decidiese

obtener una perspectiva fidedigna de su punto de vista deberían

utilizarse entrevistadores entrenados que se situasen en una franja

de edad cercana a la de los entrevistados.  El factor de confianza

sería primordial. Necesariamente se deberían recoger las opiniones

de los residentes, pero también aquella de los empleados y

responsables del centro.   Finalmente debería disponerse de un

sistema de cruce de datos. Las conclusiones deberían recogerse con

mentalidad abierta ya que tendríamos que estar dispuestos a aceptar

resultados con los que no estaríamos de acuerdo.

La Administración se sitúa en un punto intermedio entre cliente y usuario.  Aceptando que las residencias para mayores son una necesidad de la sociedad actual y que nos encontramos en una economía que pretende ser de mercado, se regulan unos mínimos de "no conflicto".  Unos requisitos mínimos-mínimos que permitan la existencia de establecimientos asequibles al espectro más amplio de personas pero no tan mínimos como para que la sociedad se escandalice.  La Administración, como cualquier forma de poder constituido busca en lo social la ausencia de conflicto, el mantenimiento armonioso del estatus y, cuando se decide modificar algo, el cambio no traumático.   Así, cuando estudie el establecimiento de indicadores de calidad para las residencias deberá tener en cuenta que se trata de evaluar un servicio que prestan ella misma y el sector privado, sea este último benéfico o mercantil. Considerará como mínimos de calidad aquellos niveles que permitan la subsistencia digna de los residentes.  Por encima de esa base establecerá una escala articulada de forma que, por una parte, permita dar un servicio de calidad a un coste que se pueda permitir la propia administración y, por otra, posibilite a una amplia franja de población, vetada de la prestación pública por superar ciertos niveles de renta, comprar el servicio en el sector privado.

Si nos centramos en el caso concreto de la legislación catalana en materia de servicios sociales, veremos que nos encontramos en un momento inicial en el que solamente se han establecido los mínimos- mínimos de no conflicto.  La palabra "calidad" se menciona sólo anecdóticamente y de pasada sin entrar en caso alguno a regularla.

Cuando, finalmente, se intenten establecer, con rango normativo unos criterios de calidad, la administración encargada deberá elegir entre, como mínimo, dos sistemas: el realista y el ambicioso.

La opción realista consistiría en la adopción de unos indicadores (en principio basados en condiciones materiales, personal asistencial y programas), la selección de una muestra y la ponderación de resulatados que forma que se pudiese establecer una clasificación de centros similar a la de las estrellas del sector hotelero.

Esta opción implicaría que, a priori, ya sabríamos el resultado.

Éste, representado gráficamente debería dar forma de campana de

Gaus: un pequeño grupo de centros daría resultados muy bajos, otro

resultados muy altos y la mayoría, medianos.  La función de esta

clasificación sería facilitar información objetiva a quien buscase

contratar servicios residenciales, ya sea un cliente en concreto

como la propia administración.  El sistema de hecho no mediría

calidad en el sentido ideal de la palabra sino que permitiría

conocer la calidad relativa del centro, en relación con el resto

del sector.

La opción ambiciosa consistiría en establecer indicadores de calidad más sofisticados, no sólo limitados a medidas, ratios y existencia de ciertos programas o protocolos, sino que también incluyesen valoración de esos programas, grado de satisfacción de los  usuarios,  grado  de  formación  continua  o  valoraciones ambientales complejas. Lo más característico de ese sistema es que su representación gráfica sería con toda seguridad una curva descendiente de mucha inclinación.  Su función no sería tanto facilitar la elección del cliente sino el establecimiento de un modelo a seguir por los titulares de centros.  Así como la primera opción iría destinada al cliente, la segunda lo haría más hacia el centro.

Por supuesto, cabrían opciones intermedias.  La adopción de cualquiera de ellas, no nos podemos engañar, dependerá no sólo de qué se pretenda sino de cuánto desee gastar la administración en conseguirlo.

La  valoración  desde  el  punto  de  vista  de  la  administración dependerá, para empezar, del sustrato ideológico que tenga ésta e, irremediablemente de la relación existente entre calidad y precio. No podemos olvidarnos que las administraciones ejercen el control sobre el sector mediante la inspección y régimen sancionador, pero que son también ellas mismas prestadoras del servicio. En ambas facetas puede interesar el establecimiento de criterios de evaluación de calidad, pero es en su vertiente prestadora donde pueden plantearse los mayores problemas: Si se establece un sistema del cual resulte que la máxima calidad se obtiene en centros públicos con mucha diferencia sobre los privados pero a un coste muy superior al que se paga en aquellos, y, aun más, si la administración presta directamente un servicio de calidad carísimo y al mismo tiempo compra en el sector privado un servicio de menor calidad, se podrían plantear problemas que fácilmente saldrían del mundo académico para entrar en el terreno del debate político.

Como conclusión debería recalcarse que la calidad no puede considerarse como un término unívoco y que el establecimiento de criterios que pretendan ser aplicados al conjunto del sector, necesariamente implicará determinar de antemano a quién se pretenderá dirigir los resultados. De otra forma se podría caer en una situación en que se dispusiese de un elaborado mecanismo que no sirviera para nada.

No sé qué os ha parecido.   Yo mismo no estoy totalmente de acuerdo, aunque creo que tenemos derecho a cambiar parcialmente de opinión después de 19 años.

Fue publicado en la revista Gerpress de Septiembre de 1995.

Por desgracia entonces no apareció en internet por lo que sólo lo tengo en papel.

¿Alguien quiere comentarlo?

Autor del post:  Josep de Martí