lunes, 30 de diciembre de 2013

LA NUEVA ATENCIÓN A MAYORES ¿CENTRADA EN LA PERSONA O CENTRADA EN EL INSPECTOR?

Hace unos días impartí a los directores de un grupo de residencias de mayores dos cursos sobre cómo afrontar inspecciones y cómo preparar un protocolo de actuación ante la inspección.  Una muy buena experiencia ya que pude volver a palpar en directo cómo viven los profesionales el hecho de que alguien externo a la organización llegue para mirar todo de forma exhaustiva.  Para quien no lo sepa, durante casi diez años fui inspector de residencias de forma que es un tema que me despierta cierta sensibilidad.

Durante uno de los cursos surgió un debate que ya he escuchado en varias ocasiones.  El hecho de que los inspectores valoren muy positivamente la aplicación en las residencias de modelos de atención centrados en la persona, directamente o mediante la utilización de programas para eliminar sujecciones u observar sistemáticamente a los residentes con demencia (Dementia Care Maping o DCM).  Tanto les gusta a los inspectores esa nueva forma de atención, que según me comentaban, se vuelven más tolerantes con otras cosas.  La situación no me resultó nueva ya que, en las últimas Jornadas Interdisciplinarias de Residencias que se celebraron en Barcelona en primavera de 2013, una ponente que trabajaba en una residencia donde se aplicaban técnicas de atención centrada en la persona dijo ante unas 300 personas que, a las inspectoras les gustaba tanto que "hacían la vista gorda".

Pero, ¿es necesario que los inspectores hagan la vista gorda si se quieren aplicar modelos de atención de los conocidos como "centrados en la persona"?  Por desgracia, hoy por hoy, parece ser que sí.

Esa peculiaridad me parece muy relevante ya que creo que, con esto de los nuevos modelos de atención está pasando algo curioso.

Llevo unos cuantos años visitando residencias en diferentes países.  Primero asistí a los viajes que organiza la patronal catalana ACRA y así pude conocer los modelos Sueco, Danés y Noruego.  Después me animé a organizar viajes desde Inforesidencias.com, portal que dirijo, y hemos podido acompañar a empresarios y profesionales del sector geroasistencial español a Suecia, Alemania, Francia y Holanda  (por cierto, en Mayo de 2014 iremos a Suiza y Austria).

Las primeras veces que fuimos a Suecia me sorprendió mucho que casi todas las residencias que visitábamos se organizasen en unas unidades de entre ocho y doce residentes, cada uno en su habitación individual, que pasaban el día en un espacio común, mezcla entre comedor, sala de estar y cocina americana haciendo lo que las personas mayores suelen hacer en su casa.  O sea, cocinar, limpiar, leer y, básicamente, pasar el rato.  Cuando les preguntábamos sobre cuál era el programa individual que seguían, sobre protocolos, registros y equipos interdisciplinares nos contestaban que tenían muy poca documentación y que, básicamente trabajaban enfermeras y dos niveles de auxiliares de enfermería.  En algunas tenían algún apoyo externo pero, en muchas, esas mismas enfermeras y auxiliares cocinaban con los residentes, comían con ellos, hacían las camas, limpiaban... Vamos, que hacían vida con ellos en un espacio que parecía más una casa grande decorada con muebles de IKEA que una residencia.  En algunos centros veíamos personas con demencia, incluso en fase avanzada de forma que no estábamos en una residencia para personas válidas como nos podía parecer al principio.  Cuando les dijimos que en España teníamos en las residencias equipos interdisciplinares formados por médicos, enfermeras, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionales, educadores sociales y trabajadores sociales, en una ocasión nos contestaron:  "Así lo hacíamos nosotros en los años setenta.  Después vimos que no son enfermos, son personas que necesitan un sustituto de su hogar y eso es lo que les damos" (ver lo que escribí en 2008 sobre la desprofesionalización de los servicios de atención a mayores)

¿Estaban locos los suecos?  No.  Ese modelo lo he visto casi replicado en Dinamarca y con ciertas variaciones en Alemania y sobre todo en Holanda.    En Alemania, vimos unos pisos compartidos por personas mayores que preferían "algo diferente" que las residencias no les podían ofrecer, como poder fumar (ver lo que escribí en 2010 sobre ese viaje).  Lo más original, hasta el momento, y en mi opinión, ha sido la residencia Akropolis en Rotterdam, donde Hans Becker aplica la cultura del sí en residencias: un lugar donde los residentes pueden, si quieren, fumar y beber alcohol mientras realizan actividades y en el que la "felicidad es el objetivo" (ver vídeo del modelo).  Destaco lo  de fumar porque se trata uno de esos puntos en los que la diferencia entre una institución y un domicilio se hace más patente debido a la intervención administrativa.

Nadie nos dijo en esos países que aplicasen el modelo centrado en la persona o que las residencias fuesen tipo "housing" pero, habiendo leído ahora los libros sobre Atención Centrada en la Persona (ACP) creo que lo que hacían y lo que ahora se está empezando a aplicar en España son cosas bastante parecidas.

En esos países, que vivieron el baby boom unos cuantos años antes que nosotros, las personas que ahora envejecen no aceptan modelos demasiado "institucionalizados" y prefieren algo más parecido a un domicilio.   Los hijos de esas personas también prefieren que sus padres vivan en ese tipo de residencia por lo que al final los centros se han ido adecuando a lo que las personas han ido pidiendo.   En cada país están en un momento diferente pero parece que la tendencia va hacia allí.  Dicho de otra forma, la demanda ha ido cambiando y la oferta se ha adaptado.  Como el sector de la atención residencial a mayores requiere de una gran inversión en infraestructura, la adaptación de los edificios ha tardado pero, en países como Suecia casi todo es ya "como una casa", mientras en otros países "van haciendo".

Llevo un tiempo dándole vueltas a qué es lo que está pasando aquí.

Después de haber leído dos de los libros sobre ACP y documentos sobre DCM, más los programas Liberager y "desatar al anciano", creo que en España vamos a  intentar un cambio de modelo que partirá no de la demanda sino de la oferta.  Quiero decir que vamos a ver cómo en primer lugar un grupo de profetas nos van a decir, cosa que ya está sucediendo, que el modelo de atención que se utiliza en las residencias está obsoleto, resulta poco respetuoso con los derechos de los residentes y es poco ético, por lo que debemos orientarnos hacia otro, más respetuoso con esos derechos y con los principios éticos.  El modelo ya nos lo están ofreciendo y, para alegría de los partidarios del cambio, los primeros adeptos que están encontrando no han sido las propias residencias sino algún servicio de inspección y la propia administración.

En los veintitrés años que llevo trabajando en este sector, si consigo ver el final del proceso, será la segunda vez que veo un cambio de modelo establecido "de arriba a abajo" o sea, generado desde la oferta.

Cuando empecé a trabajar  en 1991 las residencias no estaban obligadas a llevar protocolos, registros ni programas (salvo uno de actividades).  Su documentación obligatoria se centraba en un libro de registro, unos contratos y la documentación relativa a la medicación y los menús.   El personal obligatorio con titulación era un médico o enfermera. Con el tiempo, y a diferentes velocidades en distintas comunidades, se fue imponiendo el modelo que hoy tenemos más extendido que podría llamarse  "el paradigma del plan de intervención".   En este modelo la residencia es una estructura arquitectónica adaptada que se sitúa en un punto intermedio entre un hotel y un hospital, en la que trabajan un grupo de profesionales entre el que destaca el "equipo interdisciplinar" formado por no  menos de cuatro o cinco perfiles profesionales.  Este equipo redacta al ingreso del mayor un plan de intervención individualizado  (PAI o PIAI) en el que aparecen los déficits que presenta la persona y qué se va a hacer en la residencia al respecto.  El centro dispone además de gerocultores con una cualificación profesional y  de toda una serie de protocolos, registros y programas que permite llevar a cabo una gestión de calidad en la atención.

Por supuesto esta es una descripción general.  Existen residencias en las que el propio residente o sus familiares participan en la redacción del PAI, en algunas lo hacen las gerocultoras; algunas cuentan con más personal que otras, con más protocolos o con mejores instalaciones pero, veinte años de cambios normativos, de actuaciones de la inspección y, sobre todo, de imponer este sistema a la hora de concertar plazas, han conseguido que el modelo sea aceptado como el "correcto", "profesional" y de "calidad".

En el modelo que utilizamos hasta ahora cabe la contención de los residentes siempre que se haga dentro de las bases del paradigma, o sea, siempre que intervenga en la decisión un profesional cualificado (el médico) y se haga siguiendo una serie de protocolos (que incluirán el consentimiento de los familiares), anotándose además en el programa individual del residente y en unos registros.   Como todo dentro del modelo basado en el plan de intervención, una contención "deja traza", o sea que puede ser comprobada y evaluada, tanto por el propio equipo como por parte de la inspección.

Precisamente esa es una de las virtudes del modelo.  En una sociedad que desconfía profundamente de los empresarios que se dedican a cuidar a personas mayores, un sistema en el que participan varios profesionales y en el que todo debe anotarse se considera el mejor.  El inspector no tiene necesidad de fiarse de nada: puede comprobar el registro de caídas, ver si los cambios de pañales coinciden con lo que está anotado en el registro de incontinencia, comprobar las actas de la reunión del equipo interdisciplinar y después ver si lo anotado coincide con lo que se ve a simple vista.

El problema del sistema basado en el plan de intervención es que se orienta demasiado hacia la administración y los familiares y no tanto al residente.  O sea, funciona con los mayores y los familiares de hoy, pero difícilmente será el que querremos para nosotros los que ahora tenemos entre 45 y 55 años.

Recuerdo de cuando era inspector una conversación con un residente que compartía habitación con tres hombres más (a principios de los 90 no eran excepcionales las residencias con habitaciones de tres o cuatro camas).  Le pregunté  si no se le antojaba raro eso de compartir su espacio más íntimo.  Su respuesta me ha hecho pensar mucho desde entonces y, a quien haya sido alumno mío le resultará familiar:  "Aquí no paso hambre, frío ni miedo, o sea que no tengo de qué quejarme".

Al hilo de esa anécdota me gustaría hacer un paréntesis y plantear unos casos que suelo utilizar en los cursos y seminarios en que participo. Primero: "Supongamos una residente a quien no le gusta una residencia porque no quiere seguir la dieta pautada, no quiere que la duchen tan a menudo, quiere poder tener su medicación en la habitación y no quiere participar en actividades que no le gustan.  Los hijos de esa señora están contentísimos:  desde que sigue el menú pautado ha mejorado de su enfermedad; desde que la duchan más ya nunca tiene "ese olor"; además se sienten muy felices con el control que lleva la residencia con la medicación y las quejas de su madre sobre las actividades les parecen chiquilladas.  He aquí la pregunta:  ¿Cambiará de residencia esta señora?.   Segunda:  "En la misma residencia hay otra residente que está contentísima.  Le gusta la comida y el orden que ve en la residencia.  Lleva un tiempo y considera que fue un gran acierto venir a vivir al centro.  Sus hijos por el contrario están muy enfadados.  Dos veces han tenido problemas con los recibos, un día se sintieron tratados sin el suficiente respeto por parte de una gerocultora y no se sintieron apoyados por la directora.  Encima, ahora se sienten incómodos cuando van a ver a su madre porque saben que son vistos como "problemáticos".  Están convencidos de que lo mejor es que su madre cambie a otra residencia donde les traten  mejor.  De nuevo, he aquí la pregunta:  ¿Cambiará de residencia esta señora?.

Pido a quien lea esta entrada que responda con sinceridad a las preguntas y después se plantee una
 tercera opción:  una residencia en la que una señora opta por no seguir estrictamente la dieta, no ducharse tan a menudo como sus hijos considerarían adecuado, ella misma tiene la medicación en su habitación (con una discreta supervisión) y sólo realiza actividades que le gustan:  por ejemplo se hace la cama, limpia su propia habitación y participa en un grupo de costura.   Sus hijos están indignados porque les parece que no están pagando porque "no le hagan nada a su madre" pero ella les ha dicho que la dejen tranquila, que ya es mayorcita y que no olviden que ella manda sobre su vida.  Los hijos, apoyados por los profesionales de la residencia,  la entienden, se dan cuenta del error, la apoyan en su decisión y todos quedan felices.

¿Ven posible la tercera opción?  Cuando la mayoría de profesionales, padres e hijos comulguen con ella sólo existirán residencias que apliquen modelos de los que hoy llamamos centrados en la persona.  Hasta que ese día llegue deberán romperse algunos elementos que hoy parecen muy sólidos (en mis clases les llamo "paredes de cristal laminado")


Centrar la atención en la persona, con los modelos que se intentan introducir requiere hacer unos cambios arquitectónicos que acerquen "la residencia" a la "vivienda", o sea, requiere "desinstitucionalizar".    El problema es que llevamos casi treinta años creando normativas para que las residencias sean instituciones:  barandillas, señalizaciones, espacios delimitados para actividades diferentes, anchuras mínimas de pasillos...  Tal como están viendo los defensores del modelo "housing", para poder hacer algo tan sencillo como "humanizar los pasillos", en muchas ocasiones hay que empezar por quitar los pasamanos y poner sofás y  mesitas en los mismos lo que puede suponer incumplir la norma de accesibilidad (barandillas) e incendios (material inflamable en vías de evacuación).

Centrarse la atención en la persona requiere dotar de significado las actividades que realizan los residentes.  Eso implica en muchas ocasiones cocinar o planchar.  Pero que  un residente participe en la elaboración de comida que consumirán otros residentes choca con las normativas de comedores colectivos que se aplica en las residencias y que regula al detalle cómo debe ser el espacio en el que se cocina, quién puede manipular alimentos, etc...

También, el nuevo modelo supone aceptar que la persona tome decisiones cuando tenga la capacidad y la competencia para hacerlo y, lo que resulta más difícil, respetar esas decisiones.

Cuando la persona es razonable y decide lo que todos consideramos como lógico y bueno no hay problema pero ¿Y si la persona es una insensata que reclama su derecho a equivocarse?  Aquí pueden plantearse problemas que hasta ahora se resolvían con la intervención de un equipo interdisciplinar que redacta un Plan con el que están de acuerdo los familiares.  En muchas ocasiones, la intervención de esos profesionales y de la familia son suficientes para que el diabético que no quiere pincharse la insulina o seguir una dieta adecuada acabe haciendo "lo correcto".  El problema es que hay residencias que han visto como la inspección de servicios sociales les abre un expediente sancionador porque algunos residentes no cumplen los menús establecidos, a pesar de que los mismos residentes hayan manifestado su voluntad de incumplir.

Un problema que detecto en el discurso de los profetas de la Atención Centrada en la Persona  (ACP) es que no ponen suficiente énfasis en estas paredes de cristal laminado aunque lo cierto es que la tienen.

En este punto es en el que entran algunos inspectores que, tras acudir a un curso sobre cómo disminuir o evitar el uso de contenciones o, directamente sobre ACP "ven la luz" y empiezan a aconsejar a todas las residencias que visitan a partir de entonces, que se adecuen a los principios del "nuevo modelo".   El problema es que, cuando las residencias empiezan a aplicarlos se encuentran con que chocan con obstáculos establecidos en la propia normativa que el inspector debe comprobar.  Si el inspector decide hacer "la vista gorda" el problema pasará desapercibido pero, salvo que hayan cambiado de verdad las perspectivas de los profesionales, residentes y familiares; el problema continuará allí.  Eso es lo que hace que algunas residencias se preguntan si deben estar centradas en la persona o en el inspector.

Si de verdad queremos que el cambio de modelo sea posible, hay que empezar a pensar en cambiar las normativas.  Y hasta que eso suceda hay que intentar que cambie la perspectiva que todos tenemos de lo que se hace en una residencia.  Tal como he defendido antes, ese cambio se acabará produciendo hagamos lo que hagamos ya que yo no viviré mi vejez igual que la vivió mi abuela.  Pero podemos intentar encauzarlo y, hasta cierto punto acelerarlo.  Para ello, creo que sería bueno que existiese algún modelo que, huyendo de querer obtener el "todo", se plantease cambios pequeños que quepan en la norma de hoy y que comporten poder mantener las estructuras arquitectónicas existentes.  Algo que no requiera que nadie tenga que hacer la vista gorda sino que quienes trabajan hoy con mayores vean al mayor desde otra perspectiva.  Si conseguimos eso, lo otro irá viniendo por sí solo.

Y lo que digo puede ser aplicable a una residencia geriátrica de Madrid, Barcelona, Valencia o de cualquier lugar de España

Autor del post:  Josep de Martí

También puedes opinar sobre esta entrada en Google+