Visitando una Unidad de Convivencia en Sant Hilari Sacalm

Cuando empezamos a organizar viajes geroasistenciales hace diez años lo que más nos sorprendía al llegar a Estocolmo o Amsterdam era ver que las residencias eran conjuntos de unidades pequeñas (de 8 a 12 personas) en las que ésta convivían en un espacio presidido por una cocina.

En ese espacio, "la Unidad de Convivencia" los usuarios, apoyados por gerocultores y con una discreta presencia de equipo interdisciplinar, hacían cosas "normales" como cocinar, doblar la ropa, barrer o planchar.

Normalmente, al rededor de esa sala de estar/cocina/comedor, estaban distribuidos los dormitorios, todos individuales y a su vez distribuidos como mini-apartamentos.

El sistema requiere muchos metros cuadrados; si las unidades son de 8 a 12, requieren bastante más personal que los modelos meridionales,  pero el resultado arquitectónico/funcional es muy hogareño y los residentes, de diferentes tipologías y dependencias parecen felices.

Con los años se han ido implantando modelos parecidos al de la Unidad de Convivencia en diferentes residencias pero ahora he visto el que más me ha recordado la unidad escandinava.

Se trata de la unidad que han creado en Sant Hilari Sacalm, concretamente en una residencia pública municipal gestionada por una empresa pública, SUMAR.

Aquí tenéis un vídeo que he hecho durante la visita.  Como la calidad del sonido baja en algunas partes y hay una parte en castellano y otra en catalán, he puesto subtítulos.

En el vídeo no aparece algo que puede ser importante.

El coste de adaptación del espacio para acoger a los 15 usuarios fue de unos 100.000 Euros y el precio que pagan los residentes es en su mayor parte el de referencia público en Cataluña, o sea, unos 1800 Euros al mes para la alta dependencia y unos 1700 para la media.  Como al parecer han incrementado ligeramente el personal la clave esta en lo de siempre. ¿Es un modelo sostenible con los precios de concertación actuales?

De momento la residencia sólo ha convertido una parte en unidad de convivencia de forma que el resto de sus 54 plazas siguen viviendo de forma "tradicional" aunque aplicando, según nos explican, principios de Atención Centrada en la Persona.  Una de las claves para que el modelo sea replicable es conseguir que todo el centro llegue a estar formado por varias unidades, tal como hemos visto en los países nórdicos.

Me gustaría saber lo que supondría, a nivel de costes, esa reconversión de toda la residencia en unidades de este tipo, tanto en m2 como en coste de personal.  Allí está una de las claves del modelo. Si sólo pueden hacerse "unidades escaparate" servirá de poco.

Otra, no tan importante pero también relevante es la de las normativas.  ¿Aceptarán los inspectores de sanidad que se cocine en la sala de estar? ¿Que cocinen personas mayores en una residencia? ¿Que elijan ellos mismos el menú?  Supongo que la inspección hará "la vista gorda" porque verán más el aumento de calidad de vida que conlleva la APC que la aplicación de la normativa.  El problema es que si llega un inspector y les multa porque uno de los residentes que está cocinando no lleva el gorro  reglamentario, no tiene titulación para poder cocinar o la "escudella" que han decidido hacer ese día no está apuntada con los requisitos nutricionales y "alegénicos" requeridos, todo el modelo puede nacer cojo.

¿Qué "no es" Atención Centrada en la Persona?

La Atención Centrada en la Persona (ACP) se ha introducido en el mundo de las residencias de manera tan intensa que no parece en absoluto una moda pasajera sino un verdadero cambio de modelo.

En los años 90 se empezó a introducir lo que yo llamo "paradigma del plan de intervención" que consistía en transformar las residencias de entonces en algo más profesionalizado.  En ese modelo el centro de la atención es un equipo formado por varios profesionales (multidisciplinar, interdisciplinar o transdisciplinar, según han pasado los años), que elabora un plan de intervención ajustado a cada usuario (al principio sin su participación directa, luego con ella y la de sus familiares).    La residencia se convierte en el espacio en el que se aplican esos planes individuales contando para ello con protocolos, registros y más programas.

Si bien el modelo que hemos ido generando durante veinte años ha dado como resultado una creciente profesionalización en la atención, también ha recibido críticas por ser paternalista ("el equipo sabe más de lo que necesita la persona que la propia persona") y por no tener en cuenta lo que "desea"o "prefiere" el individuo sino lo que es "bueno" para él o ella a los ojos del equipo interdisciplinar.

En la filosofía de Atención Centrada en la Persona, en sus diferentes manifestaciones, los deseos y preferencias del usuario adquieren protagonismo;  la figura de la gerocultora de referencia se coloca en el centro del cuidado; se busca lo "significativo" y se pone un énfasis en el ambiente que tiende a dejar a ser institucional.

La ACP parece algo maravilloso, pero, como ven algunos de los profesionales que propugnan el concepto, al amparo de la expansión de la nueva forma de hacer, se cuelan sistemas, métodos e iniciativas que de ACP sólo tienen el nombre.


Hoy me gustaría mucho recomendar la lectura de un post del blog ACP Gerontología, en él la reconocida Dra. Teresa Martínez, nos ofrece claves y nos previene que “para hacer efectiva la ACP no valen los atajos o las "fórmulas exprés".  El título del post es “La atención centrada en la persona, un camino por recorrer ¿Qué es y no es ACP?”

Comienza así:

“Hacer realidad las propuestas de la Atención Centrada en la Persona (ACP) en muchos de los actuales servicios de atención a personas mayores no es tarea fácil. Implica un cambio profundo en la forma de ver y acompañar a las personas que precisan cuidados.

Conduce a nuevos roles en el acompañamiento profesional, a nuevos modos de entender y organizar la provisión de apoyos y cuidados. Nos lleva hacia una nueva cultura organizacional que lidera, arriesga y hace posible en el día a día de la atención esta visión de la ACP confiando en las personas y buscando soluciones creativas.

Las resistencias ante el cambio cultural que supone hacer efectivas estas declaraciones pueden ser muy diversas..........”

Ver texto completo: http://acpgerontologia.blogspot.com.es/ 

¿Las personas se resisten a la Atención Centrada en la Persona?

En 2013 escribí en este blog una entrada que titulé "La nueva atención a mayores. ¿Centrada en la persona o en el inspector?", en la que planteé una serie de cuestiones que creo que, casi tres años después siguen de actualidad.

Desde entonces han pasado muchas cosas, y una de ellas es que en Castilla y León, tras una visita a Suecia organizada por Inforesidencias.com a la que asistieron altos cargos de la Junta y que sirvió de embrión al programa "En Mi Casa", después de un proceso, se han aprobado unos Decretos de autorización y acreditación que incorporan por primera vez en España el modelo housing y la Atención Centrada en la Persona (ACP) a la reglamentación autonómica sobre residencias de personas mayores.

Quien lea lo que escribí en 2013 sabrá que en Suecia, Holanda o Alemania en las residencias de tercera edad trabajan principalmente enfermeras (os), fisioterapeutas y el equivalente a gerocultores.  Resulta extraño encontrar en la plantilla a terapeutas ocupacionales o médicos y casi imposible a psicólogos o trabajadores sociales.   Concretamente en Suecia, país que hemos visitado más veces, la atención que ofrecen las residencias, que podríamos considerar como un modelo de ACP, cuenta con equipos interdisciplinares reducidos.

Podría parecer que traer a nuestras latitudes un modelo inspirado en el sueco tendría que ser muy bien acogido por los usuarios y sus familiares.  Pero resulta que ya aparecen señales en el sentido contrario.  He leído en el Diaro de Valladolid que "La Plataforma Social de Valladolid ha pedido a la Junta de Castilla y León la retirada de los dos decretos aprobados el 4 de febrero que regulan tanto la autorización y funcionamiento de los centros de atención a mayores, como la acreditación de las unidades de convivencia para este colectivo.  Uno de los portavoces de la Plataforma, Jorge Félix Alonso, ha criticado las "contradicciones" que presentan estos decretos y ha lamentado el "recorte de derechos" que, a su juicio, suponen, puesto que "eliminan la obligación" de contar en los centros, en función del número de residentes, con terapeutas, fisioterapeutas, trabajadores sociales, enfermeros y médicos".

Esta plataforma es una de las múltiples que se crearon hace unos años para intentar revertir los recortes introducidos en la Ley de Dependencia y, aunque formalmente no representan a usuarios o familiares de residentes, critican con vehemencia la nueva normativa.

Así que, mientras los defensores de la implantación de la "nueva filosofía de atención" (entre los que, con algunas matizaciones, me encuentro) hemos celebrado el paso dado en Castilla y León, la primera reacción pública de alguien que parece hablar en nombre de los usuarios nos ha llegado en forma de crítica demoledora.

Analizando un poco lo que dice la Plataforma parece que la Junta no ha sabido comunicar lo que estaba haciendo.  Que hayan llegado a ver la implantación de unidades de convivencia y un equipo interdisciplinar con menos componentes como un "recorte de derechos" sólo puede ser, a mi entender, fruto de una información insuficiente, o sencillamente, mala.

El problema es que cambiar desde la administración un modelo de atención (al que yo llamo Paradigma del Plan de Intervención) que llevamos veinticinco años creando y que parecía bastante consolidado, no resultará fácil.

En 2013, en una entrada titulada  "Un modelo por favor" escribí  Pensemos que una clave del “nuevo modelo” es dar un gran protagonismo a la gerocultora, lo que comporta necesariamente  que lo pierda el equipo interdisciplinar.  En ese  “nuevo modelo”, si se acaba pareciendo a Suecia, sobran algunos de los profesionales que hoy forman parte reglamentaria del sistema.  

Sigo pensando lo mismo pero,

¿Qué haría si yo fuese uno de esos terapeutas ocupacionales o psicólogos que de repente "sobran"?
¿Qué haría yo si fuese el familiar de un residente convencido de que lo mejor es que haya un equipo interdisciplinar extenso y que en la residencia se "lo hagan todo" a mi madre que, al fin y al cabo, ya ha trabajado suficiente en su vida?

Sin duda, me resistiría

En 2008 ya planteé que ciertos cambios llevaban a la desprofesionalización de la atención.  Entonces parecía algo totalmente descartable pero hoy ya no lo es tanto.

Por todo ello, quizás hay que ampliar el trabajo de pedagogía que lleva unos años haciéndose con profesionales, empresarios y responsables políticos del sector y extenderlo a la ciudadanía.  No sea que les ofrezcamos algo que en muchos países ha demostrado ser el modelo a seguir y aquí  acabemos con un motín de Esquilache gerontológico.

Termino con otro "copia y pega" de una entrada de 2013: Vaya por delante que, cada vez que visito las residencias “tipo sueco” pienso que, si alguna vez necesito ingresar en una, me gustaría que fuese de este tipo.  Pero, dicho esto, cuando vuelvo a España me encuentro con nuestra realidad y me pregunto ¿Serán así las residencias aquí alguna vez?

RESIDENCIAS ADAPTADAS A LAS PERSONAS Y PERSONAS ADAPTADAS A LA SOCIEDAD

Llevo unos cuantos defendiendo que las residencias para mayores tenderán a adoptar mayoritariamente por modelos de atención de los que se conocen como "Atención centrada en la persona" o ACP cuando las personas los demanden.

Para ilustrarlo suelo hablar de que lo que tenemos hoy sería un modelo que yo llamo "Paradigma del plan de intervención " en el que una residencia es un inmueble adaptado en el que trabaja un equipo interdisciplinar de profesionales que redacta un "plan de intervención" (o Plan de Atención Individualizada PAI) para atender a una persona mayor a la que le falta "algo".    Ese "algo" a veces será capacidad cognitiva, autonomía para desarrollar las actividades de la vida diaria, apoyo o una combinación de los anteriores.

Además de un  PAI para cada residente, la residencia dispone de unos protocolos y programas que le permite funcionar generando registros, actas de reuniones y otra documentación.  Para cerrar el círculo; cada cierto tiempo se evalúa la satisfacción del "cliente residente" y "residente familia"; y todo el sistema se gestiona de una forma homogénea que permite certificar la calidad del sistema.

Quizás explicado así parece frío e impersonal pero si lo miramos objetivamente, es el sistema que nos definen las reglamentaciones de servicios sociales; el que se premia en los concursos para gestionar centros públicos o concertar plazas.

Es cierto que como pegas vemos que en el "Paradigma del Plan de Intervención" se corre el riesgo de dar  más peso a la seguridad que a la libertad del residente; de considerar más relevante la opinión de los profesionales que las del propio mayor y de ofrecer una atención demasiado "medicalizada" e institucional.  Pero, si somos sinceros, son problemas que no impedían que la gran mayoría de residentes y familiares considerasen correcta la atención que reciben.

Además, desde hace años se plantean iniciativas para "mejorar el sistema" sin plantear uno nuevo.  Por ejemplo este documento es de 2001 ya hablaba de cómo fomentar la protección de los derechos de los residentes; también se ha ido incorporando en mayor medida al propio mayor y sus familiares a las reuniones en que se redacta el PIA y se ha tendido a fomentar que participen las gerocultoras en las reuniones de equipo interdisciplinar, ampliando la visión y, en cierta medida, acercándola al cuidado.  Esto ha supuesto que hoy el sistema esté viviendo un proceso que, con el tiempo, irá llevándolo a parecerse mucho al que se propone desde la ACP aunque sin la necesidad de introducir cambios radicales sino mediante una evolución.

Hoy he estado pensando en esto después de leer una noticia aparecida en el periódico argentino La Nación de 25 de Enero de 2015 que, con el título "Crece la oferta de residencias para la tercera edad" dice cosas como:

Como si hubieran vuelto al colegio, los ancianos que viven en la residencia Sophia cumplen los horarios y participan de las actividades programadas por la institución. Desayunan, tienen una clase de gimnasia, almuerzan, descansan, hacen musicoterapia y cenan. Siempre a la misma hora.

Los precios de las residencias geriátricas privadas pueden ir desde los 800€ hasta los 5.000€ por mes, según los servicios y actividades ofrecidas, atención requerida por el adulto mayor y la ubicación. El valor por mes también cambia si la habitación es de uso exclusivo o la comparten. Según la obra social y el plan, solo los ancianos que tienen un certificado de discapacidad pueden exigir el reintegro del costo del servicio de internación geriátrica.

"La diferencia en el precio depende de la cantidad de personal por cada anciano. Las residencias más baratas ofrecen solamente el personal que exige la ley y menos actividades diarias", explica Marcela, que tiene a su madre viviendo desde hace tres años en un geriátrico.

Esto es sólo un extracto de la noticia (aquí está completa).

Lo que me ha llamado la atención es que se explique la vida en la residencia como si ésta fuera la de un estudiante en un internado  (como si hubieran vuelo al colegio) sin un atisbo de crítica.  Estoy seguro que una noticia así, hoy, en España, habría generado alguna respuesta.

Si hacemos caso de lo que dice la noticia, las señoras que viven en esa residencia con régimen escolar están muy contentas.  Yo no lo dudo, pero creo que ellas mismas dentro de un tiempo o las siguientes residentes irán pidiendo cosas nuevas y el sistema se irá adaptando a lo que ellas quieran.

Las residencias que conocí en España en 1991 cuando empecé a trabajar como inspector se parecen poco a las que tenemos hoy.  He explicado muchas veces una anécdota de cuando era inspector:  En una ocasión hablando con un señor mayor que dormía en una habitación compartida con varias personas le pregunté si eso no le parecía mal y su respuesta fue algo así como:  "Aquí no paso hambre, frío y miedo, o sea que estoy muy bien". 

Creo que una parte importante del cambio ha venido dado por la adaptación de la oferta a lo que quiere quien contrata el servicio.  En ese sentido las residencias de mayores se han ido centrando en la persona mientras que las personas han ido cambiando a medida que lo ha hecho la sociedad.

APRENDIENDO DE LOS DEMAS

Una de las actividades más gratificantes que llevo a cabo como director de Inforesidencias.com es la organización de lo que llamamos “viajes geroasistenciales”.  Se trata de elegir un país en el que la atención a personas mayores se lleve a cabo de una forma interesante y planificar una visita de forma que podamos ver cómo funcionan allí las residencias, los centros de día y otros servicios geroasistenciales.

Hasta ahora hemos organizado nueve.

El primer viaje, en 2007 lo hicimos en colaboración con lo que entonces era AMRTE (Patronal de las residencias geriátricas de la Comunidad de Madrid y otros servicios a la dependencia).  Cuando vimos  en Estocolmo unidades de convivencia de ocho personas, nadie en España nos había dicho que eso se llamaba “housing” y que lo que practicaban era “Atención Centrada en la Persona”.  Sencillamente era un modelo diferente que costaba unos 120€ al día y que se intentaba racionalizar a ver si, introduciendo prestadores privados conseguían bajar a 100€. 

Cuando nos explicaron que allí las residencias trabajaban sin un equipo interdisciplinar extenso (la atención la prestan principalmente enfermeras y auxiliares) y que tampoco tenían un aparato documental tan complejo como el nuestro (múltiples protocolos, registros y programas), nos sorprendieron mucho.  Más aún cuando nos dijeron que el modelo español que les explicamos se parecía al que ellos utilizaban en los años 70 del siglo XX.

Al cabo de un tiempo organizamos un nuevo viaje geroasistencial a Suecia al que asistieron, además de empresarios, políticos de Castilla y León que quedaron al parecer tan impresionados con lo que vieron que al volver intentaron poner en práctica en su comunidad una especie de residencias “a la sueca” que llamaron “En mi casa”.  Hoy he visitado la web de la Junta donde las describen como “El nuevo modelo de atención residencial para personas mayores basado en la calidad de vida que pretende cubrir los deseos explicitados en diversos estudios y foros, relativos a cómo quieren vivir las personas durante ese periodo de su vida.”

El proyecto lo han puesto en marcha de forma experimental en residencias públicas y privadas produciéndose un resultado muy curioso.  Si escuchas lo que dicen desde la comunidad autónoma, la experiencia está siendo muy positiva y, lo más interesante: el nuevo modelo no supone un aumento considerable en los costes.  Si te detienes a escuchar a los empresarios que tienen “centros piloto”, descubres que la realidad es cuanto menos variopinta.

Las claves del modelo, en lo que a autonomía respecta  son (según la web de la Junta que explica el sistema):

·       Elección de horarios en la actividad diaria: un hogar es un ámbito de libertad personal; las horas de levantarse, acostarse, pasear, leer, entretenerse u ocuparse en lo que la persona decida, deben estar tan personalizadas como sea posible.

·       Elección de su propia imagen: aspecto físico, vestido, peinado, complementos, etc.; la persona decide con qué imagen desea ser percibida por los demás.

·       Elección de menús: posibilidad de desayuno tipo buffet, dos opciones por plato en cada comida, por ejemplo.

·       Elección de actividades: nadie debe hacer lo que no le interese, o le moleste, al contrario: el centro debe facilitar ofertas de actividades en consonancia con los gustos y preferencias de la persona y que sean significativas para ellas.

¿Alguien que se ponga en el lugar del residente podría renunciar a alguno de estos aspectos?  Por supuesto que no.  Pero, ¿Alguien puede decir que introducirlos en una residencia existente no supone un aumento considerable en los costes?

He visto diferentes variantes del modelo en otros países como Dinamarca, Noruega, Alemania y Holanda.  Sistemas de trabajo que me han gustado mucho cuando los he visto desde la perspectiva del residente y sin pensar en dinero.

El problema es que, si además intento ver la realidad desde el punto de vista de quien tiene que pagar la estancia de la persona en la residencia (ya sea la administración, la propia persona o sus familiares), la visión  que se me presenta es algo más triste.

Que en una residencia no existan horarios, o sea, que cada uno se levante y se acueste cuando quiera; que exista varias opciones sobre alimentación, que las actividades también se ajusten a los gustos de cada residente es una meta de lo más loable (espero que todas las residencias sean así cuando yo sea anciano. ¿Por qué no son las cosas así ya?  El motivo es bastante prosaico: Quizás porque nuestro cliente no puede o no quiere pagarlo.

Admito que en lo que acabo de escribir hay bastante de especulación.  Como todavía no hay casi residencia que apliquen un modelo de Atención Centrada en la Persona tipo Housing, no sabemos si el cliente privado estaría dispuesto a pagar el plus de recibir una atención más personalizada y variada.  Quizás nos encontremos pronto con algunas residencias que lo ofrezcan para aquéllos que puedan y quieran pagar.  Lo que con seguridad tardará en suceder es que el modelo se imponga de forma general.

Como he escrito en múltiples ocasiones, no dudo que el modelo Housing sea bueno, pero tampoco que lo sea el modelo de atención basado en un plan de intervención y un equipo interdisciplinar que prestan actualmente muchas residencias en España y que hemos tardado más de veinte años en perfeccionar.  Por supuesto es mejorable pero no, por ello hay que desdeñarlo.

Concluyo pensando que me encantaría que en el viaje que organizamos a Holanda en 2012 hubieran venido políticos a ver la residencia Akropolis de Rotterdam donde, a pesar de ser ilegal, algunos residentes fuman en la residencia, donde, si quieren tienen alcohol en su habitación y donde aplican lo que denominan “la cultura del sí”.  Me pareció precioso.  Cuando le pregunté al Sr. Frank Becker, fundador de la residencia, si con 1.500€ al mes “todo incluido”, podrían aplicar su sistema me miró con una cara entre sorprendida e incrédula, que todavía no he podido olvidar.

Autor del post:  Josep de Martí